Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Часть2.
Остальные части видео:
Однако, для объективной оценки брюшно-анальной резекции позвольте остановиться не на положительных моментах данной операции, а более подробно разобрать её недостатки. В связи с этим, хотелось бы ознакомить Вас с результатами, в том числе и наших собственных исследований.
Частая многомоментная дефекация с недержанием кишечного содержимого без ощущения позывов с чувством неполного опорожнения получила название «Синдрома низкой передней резекции прямой кишки «.
В нашей стране лечением при социальной реабилитации данной категории пациентов в независимости от того, кем и где оперирован больной, чаще всего занимаются полипроктологи.
Для изучения данной проблемы мы проанализировали функциональные результаты лечения 98 больных после брюшно-анальной резекции и 82 больных после низкой передней резекции, прооперированных в нашей больнице с 1998 по 2011 год.
Основной объем исследования осуществлен при полифункциональном лечебно–диагностическом комплексе «Polygraf ID» — американской фирмы «Medtronic». Для доказательной базы мы оценивали 34 показателя сократительной, рефлекторной, сенсорной, накопительной функции при проведении аноректальной монометрии, профилометрии анального сфинктера с дополнительным использованием электромиографических и биохимических методов исследования.
Результаты собственных исследований, кратко по четырем основным функциям:
- Показатели сократительной способности наружного сфинктера после брюшно-анальной резекции снижены на 25-27% по сравнению с низкой передней резекцией. Однако, данная тенденция прослеживается только в ранние сроки послеоперационного периода и через 4-6 месяцев мы не видим достоверной разницы функциональных показателей наружного сфинктера, ещё раз подчеркиваю, между двумя операциями.
- Внутренний сфинктер, здесь показатели ещё хуже. У больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки давление на уровне внутреннего сфинктера в покое снижено до 52% с полным отсутствием медленных и ультрамедленных волн тонической активности в покое. По сравнению с больными после низкой передней резекцией прямой кишки изменения весьма незначительные — порядка 2-3% от нормы. Следует отметить, что нарушения тонической активности внутреннего сфинктера стойкие и продолжительные у данной категории пациентов, и только к 9-12 месяцам после операции приближаются к показателям после низкой передней резекции прямой кишки.
- Рефлекторная функция. Как после брюшно-анальной, так и после низкой передней резекции ректо-анальный ингибиторный рефлекс отсутствовал у всех больных. Закономерно, в данной ситуации имеет место разрыв цепочки рефлексов после полного удаления органов. Появление нового колоанального ингибиторного рефлекса происходит не ранее 9-12 месяцев в независимости от выполненной операции со значительным увеличением порога рефлекса, его латентного периода и снижением средней амплитуды и продолжительности.
- Сенсорная функция. Субъективные пороги чувствительности существенно снижены без достоверной разницы между двумя операциями.
- Накопительная функция. В данном исследовании мы также не выявили разницу в характеристиках накопительных функций как после брюшно-анальной, так и после низкой передней резекции. Показатели адаптационной способности кишки были одинаково увеличены в пропорциональном снижении показателей эластичности.
Подведя промежуточный итог, следует отметить, что причина более плохих функциональных результатов брюшно-анальной резекции по сравнению с низкой передней только в нарушении тонической активности наружного сфинктера в течение 4-6 месяцев после операции и внутреннего сфинктера в течение 9-12 месяцев — это несравненно слабое место в позиции брюшно-анальной резекции.
Однако через год мы не выявили достоверных различий по основным функциональным показателям между этими двумя операциями.
Нас заинтересовал другой вопрос. У 9 больных после брюшно-анальной и у 5 больных после низкой передней резекции отсутствовала вообще какая-то динамика на протяжении всего периода наблюдения.
Почему в независимости от вида операции вообще не наступает восстановления функционального держания? Для ответа на данный вопрос мы провели сопоставительную оценку динамики восстановления накопительной и сенсорной функций со сроками появления тонической активности внутреннего сфинктера и колоанального ингибиторного рефлекса и пришли к следующему выводу.
У всех больных с достаточной накопительной сенсорной функцией кишки присутствовал колоанальный рефлекс и была удовлетворительная тоническая активность внутреннего сфинктера. В то же время у больных с неполноценной накопительной и сенсорной функцией кишки отсутствовал ректо-анальный ингибиторный рефлекс со значительным снижением тонической активности внутреннего сфинктера.
Отсюда следует вывод, что внутренний сфинктер — это главное звено между анальными и кишечным компонентами держания, при удалении которого любая операция не является органосохраняющей. Глубоко уважаемые коллеги! Вынужден признаться перед Вами, что причиной наших плохих результатов было удаление нами внутреннего сфинктера при выполнении промежностного этапа брюшно-анальной резекции, а также его аналогичное удаление при наложении очень низкого аппаратного колоанального анастомоза во время проведения низкой передней резекции прямой кишки.
В связи с этим ещё один последний противоречивый вопрос. Как Вы думаете, какова функциональная длина анального канала. Наши результаты следующие: при анализе 1684 профилограмм за 11 лет, средняя длина профиля анального сфинктера в состоянии покоя в нашем исследовании составила 4,2 см. При этом, у практически 15% пациентов функциональная длина анального сфинктера в состоянии покоя была более 5см. В основном, это мужчины гиперстенического телосложения с так называемой глубокой анальной воронкой. Простите за не совсем традиционное определение.
У таких пациентов осуществление достаточной дистальной границы резекции при локализации опухоли до 7см без удаления внутреннего сфинктера при выполнении низкой передней резекции, весьма проблематично, даже при небольших опухолях.
В данной ситуации брюшно-анальная резекция имеет определенное преимущество. При визуальном настрое есть возможность выделить слизистую анального канала и пересечь кишку выше внутреннего сфинктера, сохранив основное фотогенетичекое звено органосохряющих операций при среднеампулярном раке прямой кишки.
И в заключение хочу отметить, что возможно из меня не получился плохой пропагандист брюшно-анальной резекции. Однако, цель нашего исследования — это объективная оценка данной операции. В связи с этим позвольте отметить, что брюшно-анальная резекция — это последняя из возможных органосохраняющих операций, которую можно выполнить при среднеампулярном раке.
Обладая достаточной онкологической радикальностью, в течение 9-12 месяцев после операции, она уступает по функциональным результатам низкой передней резекции из-за более позднего восстановления тонической активности наружного и внутреннего сфинктеров. Не взирая на множественные недостатки, брюшно-анальная резекция прямой кишки имеет право на существование, является в данной ситуации, подчеркиваю, не желаемой , а вынужденной необходимостью.
Применение данной операции, мы считаем, обосновано в следующих в трех случаях:
- Первый. У пациентов с протяженностью профиля анального сфинктера в покое более 5 см, при среднеампулярном раке на 7-8 см по данным жесткой ректоскопии.
- Второй. Если для соблюдения необходимой латеральной и дистальной границы резекции отсутствует адекватный визуальный контроль и высока вероятность повреждения тазовых анатомических структур, а также будет нанесена дополнительная травма опухоли из-за значительной тракции кишки.
- Третье. Если из-за особенностей хурургической анатомии происходит сверх радикальное удаление прямой кишки в дистальном направлении с вхождением в пространство между внутренним и наружным сфинктерами и наложением сверх низкого аппаратного ректо-анального, фактически колоанального анастомоза.
Остальные части видео:
В данной ситуации высок риск удаления полного или частичного внутреннего сфинктера — основного элемента, который осуществляет взаимосвязь между анальным и кишечным компонентами держания. Данный вариант операции не является органосохраняющим и пациент обречен на пассивную форму анального недержания. Реабилитация таких пациентов, особенно с повышенной отводной функцией ободочной кишки, проводится затруднительно и введет к инвалидности.
Благодарю за внимание!
