Преимущества предоперационной лучевой терапии
Проблеме «предоперационной лучевой терапии» было посвящено очень большое количество обсуждений. Поэтому как и в любом решении здесь также есть сторонники и За и Против.
Как известно: «Истина рождается в споре», следовательно на основании нескольких позиций разных учёных можно сделать выводы.
На примере доклада проф.Барсукова Ю.А. рассмотрим некоторые За и Против.
Согласно статистическим данным, преимущества, наступающие у больных, со второй и третьей стадией опухолевого процесса, которые занимают доминирующее количество больных, составляет около 70%, и лишь 10% больных приходится на первую стадию процесса. Данная стадия отличительна тем, что результаты при лечении данной стадии не очень удовлетворительные. Процент рецидива составляет около 20%, процент выживаемости при второй стадии не превышает 60%, а при третьей — не превышает 40%.
Из «Истории развития лучевой терапии» существует три основных этапа.
Первый из них был определён в 1914г., когда впервые, в английском обществе хирургов, было сообщение об удачном удалении неоперабельной опухоли после аппликации её радием.
В 1928г. была подчёркнута важность необходимости использования предоперационной лучевой терапии при раке прямой кишки.
В 1936г.была предпринята попытка близко-фокусной и дистанционной терапии, как самостоятельного метода лечения рака прямой кишки. Но, к сожалению, обсуждение не увенчалось успехом из-за развития в то время новых радикальных операций, усовершенствования техники старых радикальных операций, появления новых цитостатических препаратов.
По достижению 20 лет результаты после хирургического лечения, к сожалению, оставались на достаточно неудовлетворительных цифрах. Средний процент рецидива составлял около 20-30%, а выживаемость не превышала 60%. Но, в настоящее время, частота рецидива, на всю группу больных составляет 10-12%.
Для того, чтобы улучшить дальнейшие результаты лечения рака прямой кишки, а также чтобы велась разработка комбинированных методов лечения, одной их комбинаций подобного лечения и является предоперационная лучевая терапия.
Голландскими и шведскими учёными доказано,что при соблюдении всех принципов лечения, как при хирургическом так и при комбинированном—предоперационная лучевая терапия достоверно улучшает результаты при рецидивах. Однако, голландские исследователи не отметили достоверного улучшения общей выживаемости. С чем это связано, к сожалению, не известно.
А шведские учёные достоверно показали улучшение пяти и десятилетней общей выживаемости в группе больных хирургического и комбинированного лечения. Также был проведён анализ результата в зависимости от локализации опухолевого процесса, при котором было показано, что достоверно улучшается при среднеампулярном отделе прямой кишки (в отдельных исследования), в нижнеампулярном отделе — достоверности не было получено, но отмечается тенденция к снижению внутрианальных рецидивов, и при верхнеампулярном отделе только голландские исследования показали достоверное снижение рецидивов.
Таким образом, предоперационная лучевая терапия в настоящее время включена как в европейские так и в американские рекомендации по лечению рака прямой кишки.
Какие же цели ставит перед собой предоперационная лучевая терапия? Во первых — это обеспечение абластики хирургического вмешательства, достигается это за счёт деителизации и популяции клеток и экспинации гипоксических опухолей. Считается, что за счёт этого происходит снижение локорегионарных рецидивов
По результатам шестилетних исследований, в группу которых было включено две категории больных: больные, для которых выполнялось только хирургическое лечение и больные для которых выполнялось комбинированное лечением с предоперационной лучевой терапией, было получено достоверное улучшение как общей выживаемости так и безрецидивной выживаемости, достоверное снижение внутрилокорегионарных рецидивов с 13,5 до 8,5%. Всего было исследовано 740 больных. При этом использовалась методика крупнофракционной предоперационной лучевой терапии досуммарной очаговой дозы 25 гр.
Также был проведён анализ эффективности предоперационной лучевой терапии с учётом основных факторов прогноза:
- стадии опухолевого процесса,
- локализация опухоли в прямой кишке ,
- эффективность сфинктеросохраняющих операций.
Было достоверно отмечено снижение внутрилокорегионарных рецидивов при первой стадии опухолевого процесса и достоверное улучшение безрецидивной выживаемости в группе с предоперационной лучевой терапией.
При второй стадии опухолевого процесса достоверности, как по частоте локорегионарных рецидивов, так и по безрецидивной выживаемости зафиксировано не было.
При третьей стадии опухолевого процесса замечено достоверное снижение местного рецидива и достоверное увеличение безрецидивной выживаемости.
При верхнеампулярной локализации достоверности не по частоте рецидивов не по безрецидивной выживаемости результатов получено не было.
При среднеампулярной локализации на всю группу больных было отмечено достоверное снижение и местного рецидива и увеличение безрецидивной выживаемости. Также в этой группе больных была проанализирована частота выполнения сфинктеросохраняющих операций, при которых достоверности выполнения операций не было получено, однако, отмечается тенденция к увеличению сфинктеросохраняющих операций (довелось увеличить количество операций при комбинированном лечении) до 8%.
Также был проведён анализ при среднеампулярной локализации опухолей прямой кишки после сфинктеросохраняющих операций. И было достоверное улучшение результатов по местному рецидивированию и по частоте безрецидивной выживаемости.Также в этой группе был многофакторный анализ выполнения сфинктеросохраняющей операции среднеампулярной локализации запущенной формы (объединили вторую и третью стадию опухолевого процесса), который показал, что достоверно улучшается безрецидивная выживаемость за счёт достоверного снижения местного рецидива.
При нижнеампулярной локализации достоверности по частоте безрецидивной выживаемости получено не было, однако, было отмечено достоверное снижение местного рецидива. Достоверное улучшение безрецидивной выживаемости было отмечено только при первой стадии опухолевого процесса, при второй и третьей стадии опухолевого процесса безрецидивная выживаемость не улучшалась.
Из непосредственных результатов лечения было доказано, что лучевые реакции в группе больных с комбинированным лечением возникли лишь у 17% больных. Этот процент составляет относительно удовлетворительный показатель.Послеоперационных осложнений предоперационная лучевая терапия не увеличила и послеоперационная летальность также не увеличилась(была в пределах 1%).
Предоперационная лучевая терапия в монорежиме, к сожалению, была достигнута только в первой и второй степени лечебного патоморфоза. Она составляла 7%. Полной регрессии и полного лечебного патоморфоза зарегистрировано в исследованиях не было.
Таким образом преимущества предоперационной лучевой терапии следующие:
достоверно снижает частоту локорегионарных рецидивов, улучшает показатель общей безрецидивной выживаемости (за период наблюдения 5 и 10 лет);
при первой стадии опухолевого процесса при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки, при локализации опухолей в среднеампулярном отделе прямой кишки после сфинктеросохраняющих операций и после сфинктеросохраняющих операций при третьей стадии опухолевого процесса, при локализации опухолей в среднеампулярном отделе прямой кишки.
При нижнеампулярной локализации предоперационную лучевую терапию рекомендуют только при первой стадии опухолевого процесса.
Предоперационная лучевая терапия не увеличивает частоту послеоперационных осложнений и не увеличивает послеоперационную летальность.
Против: это отсутствие достоверного улучшения отдалённых результатов по частоте снижения локорегионарных рецидивов и общей безрицидивной выживаемости при верхнеампулярной локализации, нижнеампулярной локализации при опухоли второй и третьей стадии опухолевого процесса.
Предоперационная лучевая терапия не влияет на отдалённые метастазы.
