Гистологические исследования при операциях РМЖ
Я благодарен организаторам нашего конгресса за возможность выступить перед вами. Я хочу вам представить доклад на тему значения интероперационного гистологического исследования при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы.
Ольга Александровна Анурова, которая только что сделала вам очень интересное сообщение, она была инициатором этого исследования. И смысл его составлял в том, чтобы снизить частоту местных рецидивов после органосохраняющих операций.
В 70 годы были те годы, когда начались в мире разрабатываться современные варианты органосохраняющих операций. В Милане это была квадрантэктомия, в Соединенных Штатах эта операция называлась парциальная мастэктомия, в нашем институте Валентина Васильевна Вишнякова в 1967 году опубликовала описание этой операции и у нас она называется радикальная резекция молочной железы.
Нужно сказать, что в России до сих пор существует проблема с внедрением этого метода в практику. С одной стороны необъяснимый совершенно консерватизм, когда органосохраняющие операции в принципе не выполняются. С другой стороны неумелое применение этого метода сопровождается очень высокой частотой местных рецидивов.
Вот в частности одно из сообщений, которые меня очень впечатлило. Это частота практически 21 процент местных рецидивов за 3 года, если в пересчете на один год это, ну практически, 7 процентов в год. Это очень высокая частота притом, что в рекомендациях Европейского общества мастологов считается приемлемой и нормальной частотой местных рецидивов молочной железе 1-2 процента в год. И мы вот этим авторским коллективов постарались добиться снижения частоты местных рецидивов в молочной железе.
Сейчас если первые операции широкими клиновидными резекциями молочной железы, то современные операции это практически они выполняются в двух вариантов. Либо лампэктомии, которую достаточно легко и красиво можно сделать в тех случаях, когда опухоль относительно небольшого размера. Это экономная резекция молочной железы с простейшими техническими решениями, повышающие косметичность операции.
Ориентация кожных разрезов по палениям лангера, внутрикожный шов это то, что составляет основные компоненты лампоктомии. Когда опухоль более крупная техника лампэктомии не позволяет добиться приемлемого косметического результата, и более предпочтительные онкопластические резекции, которые в полной мере используют технику пластических операций для восстановления формы железы.
Однако универсальным требованиям органосохраняющим операция является онкологическая безопасность. Что подразумевает невысокую частоту местных рецидивов и отсутствия провоцируемого отдаленного метастазирования.
Какие известны нам факторы из литературы, которые нам повышают вероятность местного рецидива. Это мультицентрический рост, распространенный внутрипротоковый компонент опухоли, позитивные края резекции, молодой возраст, относительно крупный размер опухоли, наследственный характер болезни он уже повышает вероятность так называемого рецидива в связи с тем, что в значительной части уже являются вторыми раками.
Очень существенным моментом, который нужно учитывать это то, что позитивные края резекции, они являются фактором повышающим риск развития отдаленных метастазов. Вот это, на мой взгляд, то, что говорит о том, что при неправильном выполнении органосохраняющих операций при провоцировании местного рецидива, можно получить гораздо худшие результаты лечения, чем при выполнении мастэктомии. Лучше делать больным мастэктомию, чем вот такой вот операции с позитивными краями резекции.
Это общая характеристика нашей группы больных, они были оперированы в онкологическом центре с 2003 по 2008 год. В среднем они прослеживались почти 4 года и их всего 141 пациентка. В 23 случаях была неадьювантная терапия, в 21 случае это была химиотерапия, и в 2 случаях гормонотерапия.
Вот здесь распределение по стадиям основу составили больные 2 степени раком молочной железы, меньше было больных раком 1 стадии, и только 22 пациентки были раком молочной железы 3 стадии. Пациентки, конечно, с критерием Т4 не включались в такое исследование и им не планировалась органосохраняющая операция. Можно сказать, что из 3 стадии рака молочной железы, что самая благоприятная группа пациентов, что, прежде всего, это были пациентки, которые позитивно ответили на предоперационную терапию.
Итак, пациентам выполнялось в качестве вмешательства на молочной железе резекция молочной железы по типу секторальной, и материал отправлялся на срочное гистологическое исследование. Оказалось, что практически 34 процентов случаев результат срочного гистологического исследования, влиял на объем дальнейшей операции.
В тех случаях, когда это были чистые края, здесь имеется в виду в абсолютно чистые края и также еще отступ от края опухоли не менее 5 миллиметров. При таком понятии чистые края объем операции считался достаточным, если был компонент опухоли по краю резекции, либо макроскопическое по краю опухоли, по краю резекции чаще всего это было внутрипротоковое компонент.
По краю резекции в этих случаях выполнялась реризекция т.е. дополнительное иссекалась пластинка ткани молочной железы и она также отправлялась на срочное гистологическое исследование. В итоге в 23 процентов случаев удалось сделать органосохраняющие операции, в 11 процентах операции закончились, мастэктомии в связи с тем, что раризекция не достигала поставленной задачи.
У нас не было возможности выполнить операцию чистыми краями резекции и с приемлемым косметическим результатом. При плановом гистологическом исследовании, естественно, была дополнительная информация, и у 8 процентов больных было обнаружено то, что все-таки по крою опухоли имеются компоненты опухоли.
Это были, как правило, внутрипротоковый компонент опухоли либо это была дольковая карцинома ин ситу, в одном случае это были, так называемые, комплексные опухоли клеток, т.е. и не макроскопическая опухоль и не опухоль ин ситу. В этом случае в 6 процентах эти пациентки остались без дополнительной операции, им проводилась лучевая терапия с дополнительным бустом на ложе опухоли, и 2 пациенткам была выполнена мастэктомия.
Итак, каково частота местного рецидива, которые мы получили?
У 3 больных после органосохраняющих операций у нас появились рецидивы, в пересчете на годичную частоту это составило 0,6 процентов, но олсен это из мдиандерсон у публикации совершенно аналогичный результат получили, выполняя ту же самую технику, интероперационное гистологическое исследование. Прошу прощения, это первая работа из эмдиандерсона конценцентр, а это из университета Висконсина 0,6 процентов. Ну и стандарт Европейского общества они оставляются вот такими, но они не подразумевают срочного гистологического исследования.
Кривые выживаемость и безрецедивные выживаемости больных. Здесь я еще раз напомню, что это кривая безрецедивной выживаемости больных порядка 80 процентов, при 5-летнем наблюдении это больные с заведомо хорошим прогнозом, которые ответили позитивно на предоперационную химиотерапию.
И в заключении я могу сказать, что срочные гистологические исследования при органосохраняющей операции совершенно оправданные, и необходимый компонент современного варианта органосохраняющих операций. В одной третьей нам было необходимо изменять объем операций. В 23 процентах выполнена реризекция молочной железы, в 11 процентах мастэктомия. Результатом такой модификации операции является низкая частота повторных операций и низкая частота местных рецидивов.
Спасибо за внимание.
