Хирургическое лечение опухолей печени
Добрый вечер, коллеги!
Несколько всем известных фактов. Рак проксимальных желчных протоков составляет до 58% рака внепеченочных желчных путей и 25% холангиокарцином. О них писали ещё доктор William Altemeier в 1957 г. и доктор Gernald Klatskin в 1965 г. До сих пор используется классификация по признакам четырёх типов Bismuth-Corlett. Морфология опухоли небольшого размера характеризуется медленным ростом и метастазированным видом роста вокруг желчных протоков.
Возможность радикальных операций составляет не выше 60%. Трудности именно радикального лечения заключаются в локализации в воротах печени, периневральной инфильтрации, которая происходит в 90% случаев, инвазия в воротную вену до 63% случаев, инвазию в хвостатую долю печени и тяжесть состояния больных. Диагностичекский алгоритм пытались оценить по типу опухоли Bismuth-Corlett, стадии (наличие метастазов в печень и лимфоузлы), распространенность по протокам, распространенность по воротным сосудам, также на паренхиму ворот печени и на 1 сегмент печени.
К основным видам операций относятся:
- резекция печени разного объема;
- расширенная гемигепатэктомия и резекция печеночных протоков (возможна только при первой стадии);
Наиболее дискутабельные вопросы, которые волнуют всех:
Предоперационное дренирование протоков обеих долей печени или только остающейся?
Показания к изолированной резекции протоков.
Объем резекции печени (эталон — РПГГЭ+каудатэктомия)
Всегда ли показана резекция 1-го сегмента?
Показания к резекции воротной вены (при наличии инвазии или стандартная процедура?)
Оправданы ли операции в объеме R1?
Наш опыт за 30 лет на основании лечения 106 больных показывает, что необходимо проводить резекцию протоков печени. Так как отличительной особенностью данных больных являлась желтуха от 2 недель до 3 месяцев с различной интенсивностью — от легкой до тяжелой. Около 20% больных сопутствовал гнойный абсцедирующий холангит. Классификация по описанным больным: 60% со стадией 3 А и выше.
В анализ не включены:
1. Больные с сомнительным или подтвержденным диагнозом опухоли Клатскина
2. Больные с гистологически подтвержденным объемом резекции R-1
3. Больные с канцероматозом
Из всех больных 85% составляет доля радикальных операций и операций по резекции желчного протока, сюда мы включили часть больных с Bismuth-Corlett четвертого сегмента.
Приведённые примеры показывают картины больных 1-2 стадии. Резекции печени были проведены у 48 больных, в том числе у 44 были проведены обширные резекции. У семи человек была проведена правосторонняя гемигепатэктомия, но в основном была проведена левостороняя гемигепатэктомия: у 4 — расширенная ЛГТЭ с резекцией 1 сегмента и бисегментэктомия 2, 3 у 4 человек.
Из примеров:
Больная, 57 лет. Поступила к нам с диагнозом рак внепеченочных желчных протоков pT4N0M0, механическая желтуха. После предварительной подготовки пациентка была оперирована: правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией 1-го сегмента печени, резекция внепеченочных желчных протоков и циркулярная резекция воротной вены. Схема операции. В ходе операции удалена воротная вена.
Больной, 47 лет. Поступил к нам с диагнозом — рак внепеченочных желчных протоков pT4N0M0 и 4 тип по Bismuth-Corlett, механическая желтуха. Кроме этого, сопутствующий первичный склерозирующий холангит. После предварительной подготовки пациенту была проведена операция левосторонней гемигепатэктомии с резекцией 1-го сегмента печени, резекция внепеченочных желчных протоков и циркулярная резекция воротной. Схема операции. В ходе операции произведен анастомоз воротной вены.
Конечно, бывают и летальные исходы при радикальных операциях.
У пациентов, которым была проведена резекция печеночных протоков, летальность составила чуть меньше 6%.
У пациентов, которым проведена резекция печеночных протоков и гемигепатэктомия, летальность составила около 17%.
Кроме этого частота тяжелых осложнений значительно возрастает у пациентов, которым была проведена резекция печени, по сравнению с теми, кому сделали резекцию печеночных протоков.
Есть также факторы, влияющие на количество послеоперационных осложнений. Один из них: кровопотеря при наличии билиарного цирроза печени, из-за этого соответственно частота осложнений увеличивается с изменением типа по классификации Bismuth-Corlet.
Число пятилетней выживаемости из общей группы, исследовавшихся 65 больных, составило более 24%.
Возможно, диалог докладчика с залом поможет разобраться в нескольких вопрос, касающихся этой темы.
- К сожалению, поздняя диагностика не дает хороших результатов. Выживаемость составляет чуть более 20%.
- Все дают такие же результаты, кроме Нео Хауса. У него 70% в определенной группе.
- Вот именно. 2 года, как прошло с момента его последней операции. Так ведь? Он просто перестал работать, или, может, устал от этого дела?
- В прошлом году мы с ним виделись, он выступал с диссертацией.
- Вопросы, пожалуйста, есть к докладчику?
- В обоих клинических примерах текста название операции разное: бисегментэктомия и гемигепатэктомия. Почему?
- В первом случае, анастомоз практически на конце печеночных протоков 4, 2 и 3 сегмента. Поэтому называется бисегментэктомия.
- Спасибо.
- У меня есть вопрос. Вы всегда получаете морфологическое подтверждения диагноза, когда планируете те или иные расширения?
- Перед тем, как назначить операцию, мы проводим дооперационное исследование.
- То есть, никогда?
- Дооперационное морфологическое подтверждение?
- Да.
- Нет. Не было такого.
- А сколько у Вас было ошибок? Например, Вы думали, что это Клатскина, а оказался склерозирующий холангит?
- В процентом соотношении не могу Вам сказать.
- Ну, в общем, были такие моменты.
- Были такие случаи: давали морфологи заключение о том, что это склерозирующий холангит или воспалительная стриктура, а через 2 года у больного ристарт. По этому дооперационная диагностика на данном существующем этапе и с помощью тех методов, которые были перечислены в начале, на самом деле является крахом системы.
- Ну, вообще это, конечно, сложный вопрос, по литературе дают довольно высокий процент ошибок, когда ставиться опухоль Клатскина, а оказывается склерозирующий холангит. Около 20% ошибок происходит из-за этой диагностики. Для нас, пока, это всегда большая проблема, но мы стараемся получить дооперационное подтверждения диагноза.
Мы через холангиостому берем образец биопсии, после которого получаем довольно большой процент подтверждения и тогда спокойно даем направление на операцию. Но я повторяю, что вопрос сложный и он действительно принадлежит к дискуссии. Вы хотели что-то сказать?
- Ваше ведомство активизируется до решения проблемы или, порой, после?
- Значит, мы поступаем следующим образом: смотрим, если отделяется вена от опухоли, мы е е не трогаем. А если вену физически отделить невозможно, то имеет место инфильтрация, однако инфильтрация не всегда говорит, что там есть раковая клетка.
- Спасибо. Ещё вопрос, пожалуйста.
- Очень стало интересно: используете ли Вы в вашем институте ирригоскопию на дооперационном этапе? И как часто анализировали наличие метастазов в лимфоузлы при pТ4?»
- Метастазы в лимфоузлы в основном всегда присутствуют. Анализ показывает — ничего хорошего.
- Ничего хорошо. А по первому вопросу ответьте, пожалуйста.
- Ирригоскопию мы не используем для диагностики, в основном это тестирование, которое дает практически полную картину: инвазия образования и его распространенность по протокам. Это у нас считается золотым стандартом диагностики.
- А эндоскопический не используете?
- Эндоскопический метод чаще всего используют при опухоли низкой локализации.
- Спасибо большое.
