Высокодозная химиотерапия медуллобластомы
Глубокоуважаемый Георгий Дмитриевич, коллеги! Разрешите представить вам доклад, посвященный высокодозной химиотерапии и медуллобластомы у детей старше четырёх лет. Значит, как мы знаем медуллобластома одна из наиболее частых злокачественных опухолей у детей, представляет примерно 20% от всех опухолей головного мозга.
Общая схема, общий принцип лечения медуллобластом заключается в максимальном удалении опухали, далее лучевая терапия и проведение химиотерапии. Все больные делятся на 2 группы риска: это стандартная и высокая группа риска.
Факторами риска являются размеры остаточной опухоли, наличие метастатического поражения спинного мозга и гистологический тип опухоли. К неблагоприятному фактору относиться анапластическая крупноклеточная медуллобластома.
В настоящее время золотым стандартом терапии медуллобластом у детей старше 4 лет является комбинация химических препаратов Ломустин, Винкристин, Цисплатин. В группе локализованных опухолей медуллобластом, эта схема дает не плохие результаты. Но, тем не менее, у детей, которые включены в группу высокого риска с наличием поражения спинного мозга, результаты остаются не удовлетворительными, выживаемость примерно 30%.
В связи с этим были предприняты попытки идентифицировать химию терапию с целью улучшения результата выживаемости у детей с высокой группой риска.
Наилучшие результаты показал протокол американский SJMB-96, который в принципе тоже включает в себя удаление опухоли, лучевую терапию и 4 курса высокодозной химиотерапией с трансплантацией аутологичных периферических стволовых клеток.
После того, как были подсчитаны результаты, мы получили результат, что дети, которые были отнесены к высокой группе риска, дают очень хороший результат.
Выживаемость без событийная примерно где-то 70%. Кроме этого протокола имеются ещё некоторые преимущества — это более короткий курс лечения. Допустим сравнение с бок -9961 в 2 раза короче курс химиотерапии. И снижение кумулятивной дозы винкристина на 75%, цисплатина на 50%.
Общая схема протокола заключается в удалении опухоли, затем идет стратификация пациентов по группам риска, в соответствии с факторами, которые были приведены выше, и в зависимости от группы риска получают дети лучевую терапию, высоко адаптированную.
Дети в стандартной группе риска получают 23.4 Гр кланоспинального облучения буст на заднечерепную ямку до 54 Гр. Дети, которые были включены в высокую группу риска, получают крайне спинального облучения 36 Гр и так же буст 54 Гр.
Далее они получают химиотерапию одинаковою 4 курса химии терапии с трансплантацией периферических стволовых клеток. Химиотерапия включает в себя следующие препараты винкристин, цисплатин и цыклофосфана.
Доза циклофосфана 4 грамма на м2. В исследование включено 19 детей в возрасте до 18 лет и в группе высокого риска 8 детей. Всем детям, которые были включены в протокол, проводился сбор стволовых клеток периферических.
Среднее количество сборов на одного пациента 1,4 так как не всегда удавалось собрать после одного сбора достаточное количество клеток. Среднее содержание СД34+ клеток в клеточном материале на курс, составляло 1*1,06 /кг. И не смотря на то что в оригинальном протоколе количество клеток было больше 2,5/1,6 . Средняя положительность нейтропинии было сравнимо и составило примерно 12 дней.
Токсичность у 100% детей была гематологическая 3-й 4-й степени, так же встречались другие виды токсичности, такие как печеночная, почечная, ототоксичность но они встречались реже и были купированы проведение сопроводительной терапии.
Проводилась так же натритивная поддержка детям, которые получали данную химиотерапию и инфекционное осложнение в 63 % инфекционные осложнение 3-й степени фибринотрипения. И один случай 5% это осложнение четвёртой степени сепсис, в результате чего один ребенок у нас погиб. На данный момент включено уже 23 пациента. Трое из них получают сейчас лучевую терапию, один после лучевой терапии начал химеотерапию и наблюдение это 19 детей. Из этих 19 детей, которые находятся под наблюдением, три случая прогрессирования и одна девочка погибла от сепсиса.
Без событийная выживаемость расчетная трёхлетняя в обеих группах риска составляет 79% средний период наблюдения 36 месяцев. Двух летняя без событийная выживаемость по группам риска составляет в средней группе риска — 85,7%, в группе высокого риска — 75%. Учитывая то, что период наблюдения не особо большой и количество детей маленькое то у нас П=0,3.
Можно сделать следующие выводы SJMB-96 переносима и может выполняться в рамках кооперированного исследования. Основной вид токсичности — это гематологическая и инфекционная токсичность, но, тем не менее, она не лимитирует проведение химиотерапии. Но, не смотря на проведение химиотерапии, этому протоколу требует интенсивно поддерживающей и сопроводительной терапии и ожидание трёх летней без событийной выживаемости должна быть не менее 70%.
В исследовательскую группу входили: научно – исследовательский институт нейрохирургии имени Бурденко, научно – практический центр медицинской помощи Солнцева, институт рентген – радиологии и научно – исследовательский институт детской гематологии и онкологии.
Спасибо всем за участие в программе, спасибо за внимание.
