Лечение церебральных метастазов рака легкого
Добрый день, уважаемые коллеги. Наша секция называется лечебным подход к раку легкого, и я хирург, и я считаю, что один из важных этапов этого лечения это нейрохирургический этап. Рак легкого наиболее частое онкологическое заболевание у мужчин. И у женщин потихоньку тоже подходит на первое место по сравнению с заболеванием молочной железы.
При анализе количества метастазов головного мозга, почти половина этих поражений является причиной рака легкого. В мире диагностируется более 1. 000. 000 новых случаев рака легкого в год и частота этих поражений растёт, и до двух третьих пациентов имеют церебральные метастазы.
В онкоцентре за 2005-2009 годы с церебральными метастазами рака легкого было госпитализировано 149 пациентов. 39 из них были оперированы нашим отделением. Стандартным представлением на лечение является облучение всего головного мозга. Это является не только в Росси, но и в мире основным методом лечения больных с метастазами в головном мозге. При мультифокальном поражении с успехом используется стереотаксическая радиохирургия, в России и в мире. Системная химиотерапия, если ничего не делать пациенты живут достаточно недолго. Но в среднем продолжительность таких пациентов превышает 2 месяца. Нейрохирургия не является стандартом для лечения таких пациентов.
Наиболее часто метастазы рака легкого в головном мозге представлены отдельной карциномой такой формы. Выявляются либо синхронно, либо в течение первого года после заболевания. Чаще синхронно. И частота появления метастазов рака легкого высока при начале заболевания либо в начале первого года.
Чаще в нашей группе это пациенты мужчины, нежели женщины. И мужчины чаще были в возрасте на 7 декаде жизни. Женщины были низко моложе, они были на шестой декаде жизни. В большинстве случаев мы брали пациентов с метастазами одиночными, в третьем случае это были множественные метастазы.
Метастазы рака легкого достаточно разнообразны. Наиболее часто локализация этих поражений, пройдет в теменной доле, остальные участки мозга распределяются равномерно. В неврологической симптоматике превалирует или очаговая или обще мозговая симптоматика. Я хотел здесь отметить, что пароксизмальная симптоматика при метастатическом поражении очень редко наблюдается. И в России и в мире сейчас не является стандартом назначения противосудорожных средств в профилактическом режиме.
У большинства наших пациентов были первичные очаги. И у первичной опухоли была классификация Т2. У большинства пациентов было экстра-краниальное поражение. Итак, наш пациент с метастазом рака легкого. Это пожилой мужчина, курильщик, у которого это, скорее всего, аденокарцинома, расположенная в теменной доле. Чаще у него представлена неврологической симптоматикой очаговой или общемозговой симптоматикой. Операцию, которую мы делали это, в большинстве случаев старались делать условно радикальное, это либо тотальное фрагметирование, либо тотальное удаление единым блоком, что преимущественно. Идеальным является удаление единым блоком. Частичное удаление было конечно в минимальном количестве случаев. И в 13 процентов случаев это дренирование.
Удаление единым блоком проводится при возможности удаления этого поражения без поражения окружающих мозговых тканей и функционально значимых зон. Пациент после операции живет больше 3 лет.
Удаление поражения вместе с большим обширным кровоизлиянием, здесь видно, что достаточно небольшой участок опухоли, здесь обширное кровоизлияние, эти пациентки по жизненным показателям оперируются достаточно быстро. И при адекватном удалении имеют хороший прогноз.
Также в нашем наблюдении есть ситуации, когда пациент госпитализируются для комбинированного лечения. Планируется проводиться химиолучевая терапия, однако, в случае ухудшения состояния, оперируется и продолжается комбинированное лечение. То есть хирургия не идет на первом месте, она используется для создания плацдарма для химиотерапии. При множественном поражении возможно удаление из-за множественных метастазов, и удаление такого большого объема опухолевой ткани позволяет химиотерапевтам и радиологам в комфортных условиях проводить лучевую терапию.
Как я уже говорил при удалении опухоли необходимо удалять окружающую ткань. Почему здесь нельзя говорить о том, что удаление глиомы и удаление метастазов это не одно и то же. Это разные вещи. Метастазы дают отсевы, и при аденокарциноме доказано, что до 7 мили метров опухолевая ткань базирует окружающую ткань.
Удаление метастазов должно проводиться с соблюдением принципов эластичности, и это дает возможность увеличение продолжительности жизни. Иногда эти опухоли удаляются тотальным фрагментированием, в данном случае это приходится делать за счет того, что опухоль расположена не очень удачно. И активная пракция такой опухоли может привести к неврологическим нарушениям. Частичное удаление является неудачей, потому что планирование частичного удаления при метастазах рака это неправильно. Это приводит к быстрому рецидиву заболевания.
Также в нашей клиники широко проводится имплантация резервуара Оммайа для удаления кистозного компонента опухоли, и потом проведение химиолучевой терапия. Так как стенки кисты удалить адекватно не всегда представляется возможным, удаление жидкого компонента позволяет опухоли уменьшиться в размере, и после этого проводится химиолучевая терапия в достаточно сносных условиях для пациента, и чаще неврологическая симптоматика регрессирует полностью в таких случаях. В предыдущей ситуации это была установка резервуара при мелкоклеточном раке лёгкого. В данной ситуации это установка такого же резервуара при аденокарциноме. Мы видим уменьшение узла, и пациент себя достаточно хорошо чувствует и в течение полугода продолжает лечение.
В данной ситуации мы видим полный регресс узла в лобной части, однако появление дополнительного узла куда дальше был установлен и после резервуара пациент продолжал лечение. В результате операций в трети случаев мы отмечали полный регресс, симптоматикой частичный, и усугубление симптоматики был 5 процентный. Хотел бы показать на клиническом примере. Это пациент с периферическим раком верхней доли левого легкого, метастазы в пульмональные лимфоузлы и верхнюю долю левого легкого, и затылочную долю, теменную долю головного мозга.
Казалось бы, пациент инкурабельный, и какие-то активные действия здесь невозможны, химиотерапия даст ему короткую продолжительность жизни. Было принято решение об удалении на первом этапе церебрального метастаза, последующее проведение химиотерапии, потом лучевая терапия, потом хирурги прооперировали и сделали лоботомию, дальше была продолжена химиотерапия, без признаков прогрессирования пациент находиться 30 месяцев. Поэтому я должен отметить, что нейрохирургическое вмешательство оно может существенно улучшить прогноз пациента. И позволяет добиваться оптимальных условий для провидения дальнейшей химиотерапии. В нашей группе средняя продолжительность жизни пациентов составляет 14, 8. 4 пациентов живы более 2 лет. И сравнивать с пациентами, которые не получали хирургическое лечение, это практически в два раза больше. Причина смерти большинства наших пациентов это церебральные поражения, рецидивы, погибали в 23 процентах случаев.
Я повторяю, что место нейрохирургического вмешательства в том, что оно позволяет улучшить качество жизни, и увеличить продолжительность. И дать пациенту шанс на дальнейшее лечение и продлить жизнь.
- Спасибо. Так, пожалуйста, вопросы.
- Все пациенты, которые были оперированы, все получали лучевую терапию. Вместо операции, если пациент был признан неоперабельным и обсуждался вопрос о химиотерапии.
- Владимир Александрович, вот у меня замечание, вот вы нарисовали мужчину среднего, и сказали, что болеют аденокарциномой. И вы посчитали, что аденокарцинома типичней для женщин. И у мужчин больше плоскоклеточный рак, нежели аденокарцинома. И мы можем говорить о средних цифрах. Я не знаю, может на вашем материале получилось больше аденокарцином, вполне возможно. Ну, вообще-то аденокарцинома, это чаще диагноз у женщин и чаще диагностируется у этих больных женского пола.
Хорошо если нет вопросов, спасибо Владимир Александрович.
