Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Онкопластическая хирургия при раке молочной железы. Часть 2.

При различной локализации опухолей можно использовать технику раунд-блока, технику по Вайзу и другие разнообразные техники с одной целью — сделать обе молочные железы симметричными в результате выполнения операций, которые не уступают по радикальности стандартным операциям. Безусловно все эти операции должны сопровождаться коррекцией контралатеральной молочной железы и так оно в основном и происходит.

Например, методика так называемая В-техника, основанная на редукционной пластике Рено, которая позволяет переместить на нижний боковой демогранулярный лоскут в центральную зону для закрытия дефекта центральной зоны. Возникает она при удалении соска-ареолы, в том же духе может использоваться лоскут бет-винг (лоскут в виде крыла летучей мыши), который позволяет эту центральную зону заместить.

Есть методика, которую предложил бывший заведующий реконструктивной пластической хирургии Института в Милане Гризотти, когда нижний лоскут перемещают на дермограндулярной ножке в центральную зону. Препараты изучают, маркируют, исследуют края.

Все эти операции предполагают исследования протокола, который используется и при стандартных операциях. После чего нижние дермограндулярные лоскуты складываются, то есть это по сути получилась редукционная пластика, у таких пациентов контрлатеральная операция является обязательной с точки зрения достижения максимального эстетического эффекта. Хотя не все пациентки настроены на редукционную пластику.

Локализация во внешних квадрантах при достаточном наличии молочной железы могут сопровождаться операцией по типу Вайза с сохранением сосково-ареолярного конуса, хотя в некоторых случаях удаляли сосково-ареолярный конус. Это происходило, когда близость опухоли и позитивность краёв не позволяла его сохранить.

Верхние квадранты также могут использоваться по-разному, не всегда локализация в верхнем наружном квадрате даст хороший результат при использовании стандартной методики.При замещении объёма наиболее удобный популярный лоскут ТДЛ на широчайшей мышце спины.

Существует ограничение использования онкопластических операций. Оно заключается в том, что негативность краёв не всегда может быть достигнута. Мы можем планировать всё, что угодно, но с морфологом не договоришься. Поэтому мы должны быть готовы к этой ситуации и при планировании должны обсуждать все варианты с пациеткой, в том числе и мастэктомию.

Безусловно пациентки с малым размером молочной железы плохие кандидаты на этот тип операции, потому что малый объём и отсутствие гиптозы не позволяют нам маневрировать в этой зоне, не позволяют нам адекватно перемещать дермограндулярные лоскуты для того чтобы что-то сделать. Поэтому большинству пациенток с небольшим размером молочной железы приходится делать мастэктомию или одномоментную реконструкцию. Без сомнения, чтобы получить адекватные эстетические результаты нужно сразу обсуждать коррекцию контральной молочной железы.

Мы не должны забывать, что любые дополнительные манипуляции, особенно у пациентов пожилого возраста могут быть сопряжены с нарушением кровоснабжения в лоскутах, с кожными некрозами, поэтому планирование операций у пациентов с паренхиматозной частью молочной железы, выраженной недостаточно хорошо, достаточно рискованны.

Наши результаты достаточно скромные, хочу обратить внимание , что в общем и целом, локализация в верхнем наружном квадранте всё равно является более благоприятной. Использование методик, которые предлагает Клауф, в этой зоне даёт получить максимально хороший результат без использования дополнительных сложных техник.

Центральная локализация — всё-таки оптимальна по методике Гризотти, она и безопасна и эстетична. Но хирурги, которые занимаются реконструктивными операциями скажут, что можно миллион других способов придумать и они будут правы. Каких-то стандартов, что при такой-то локализации и при такой-то опухоли применять такую-то редукционную методику, нет.

Недостаточное количество больных и недостаточный период наблюдения не позволяют мне рассуждать об онкологических результатах, поэтому могу привести данные литературы по этому поводу.

Последние исследования из Института Кюри, которые были представлены 540 пациентами при наблюдении на протяжении 49 месяцев показывают, что число местных рецидивов составило чуть менее 7%, что сопоставимо с результатами обычного органосохраняющего лечения. 5-летняя выживаемость безрецидивная и общая также были сопоставимы с результатами обычных органосохраняющих операций. При этом позитивные края были обнаружены не смотря на то, что резекции были более обширные практически у 20%. Это проблема существует и её нельзя отрицать.

Частота вынужденных мастэктомий достигла 10%. Это совершенно практический подход, когда мы с пациенткой наряду с органосохраняющей операцией обсуждаем и мастэктомию для возможности достижения чистых краёв.

Перспективы заключаются не в совершенствовании хирургической техники, а в том, что мы можем предложить эти современные методики. Если процент клинических ранних стадий наших пациентов будет такой же, то мы будем из года в год обсуждать возможности реконструкции для успешного лечения отёчных послеоперационных форм.

Другая актуальная проблема — возможность выполнения реконструктивных операций у онкологических пациентов, у больных с раком молочной железы в частности. Использование этих современных методик невозможно без освоения навыков пластической хирургии.

К сожалению, хирурги-онкологи, которые обладают колоссальным опытом в выполнении различных реконструктивных операций, попадают в ситуацию, когда юридически они возможно скоро не смогут выполнять эти операции, не являясь пластическими хирургами, потому что сертификат специалиста подразумевает уравнение хирурга-онколога и медицинского онколога.

Сертификат не подразумевает никаких новых возможностей, потому что овладение этими методиками сейчас приобретают и при получении базовой специальности хирургии, или травматологии, или челюстно-лицевой хирургии, но совсем не онкологии. Проблема не решена для коллег, которые находятся в этой ситуации. Они прекрасно знают, что это странный замкнутый круг.

Тем не менее, говоря о перспективах, мне хотелось бы сказать, что это направление частное, узкое, но оно позволяет расширить возможности в тех условиях, в которых мы работаем. Мы уверены, что это направление перспективное и позволит нам улучшить результаты наших операций без влияния на частоту местных рецидивов и выживаемость.

Вопрос: «У молодых женщин органосохраняющие операции приводят чаще к рецидиву заболевания, чем у лиц среднего и пожилого возраста.А сейчас, когда внедряются довольно широко методики, где есть мутация Берси-1 гена и у 10% выявляется мутация этого гена, выполнение органосохраняющей операции далеко не всегда обеспечивает радикальность вмешательства, потому что очень много даже при выполнении цифровой маммографии, скрытой мультицентричности не выявляет маммография и МРТ. Формально больной относится к категории Т1.0, выполняется органосохраняющая операция и уже в течение 3-х лет возникает рецидив в этой же молочной железе, а ещё через несколько лет — во второй молочной железе. Проблема очень широкая, но всё более часто встречающаяся. Диспозиции очень сложны. Как часто у Вас встречались рецидивы в той же молочной железе?№

Ответ: «В моём понимании, показания к онкопластическим операциям совершенно не отличаются от показаний к органосохраняющим операциям и в нашей клинике мы не предлагаем пациентам с мутацией этих генов органосохраняющих операций в связи с высоким риском рецидива. Это спорный вопрос. На самом деле 5 лет назад мутация генов Берси1 и Берси2 не была противопоказанием к органосохраняющей операции. Но процент местных рецидивов достигал 50%, если я не ошибаюсь, за 5 лет позволили пересмотреть эту точку зрения, поэтому больным с наследственным раком молочной железы, с моей точки зрения, не рационально предлагать органосохраняющие операции. А более уместно говорить о профилактических.»

Вопрос: «Вы сказали, что зачастую корригирующие операции на контралатеральной молочной железе надо проводить одномоментно с онкопластической операцией на стороне поражения. Не волнует ли Вас возможность изменения формы молочной железы после проведённой лучевой терапии?»

Ответ: «Безусловно волнует. Но на практике изменения не носят драматический характер и при правильном облучении и правильном ведении этих пациентов особого изменения формы и объёма железы не происходит. Тем не менее, таким пациенткам может потребоваться небольшая коррекция. Я абсолютно уверен, что не надо ничего пробовать делать с молочной железой, которая была уже оперирована после облучения. Это самый рискованный момент, потому что мобилизация кожных и грандулярных лоскутов будет обязательно сопровождаться тяжёлыми ишемическими осложнениями. Поэтому, если можно пациентке сделать сразу молочные железы симметричными даже без сосково-ареолярного конуса, то нужно к этому стремиться.»

Вопрос: «Сергей Евгеньевич, у Вас 54 случая онкопластических операций. Во всех случаях аксиллярная лимфодиссекция выполнялась? Всем ли пациенткам выполнена лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы?»

Ответ: «Да, всем пациенткам выполнялась аксиллярная лимфодиссекция и проводилась лучевая терапия.
Мы имели ввиду нашу страну, потому что в США, где средний размер опухоль имеет 1см основном, выполняются только органосохраняющие операции. «

И ещё, я слышал многократные доклады Веронеззи и его группы из Милана по поводу рецидивов рака молочной железы. По данным этой большой группы всемирно принятой и оцененной, рецидивы возникают из клеток в ложе опухоли и поэтому профилактика рецидивов должна быть при использовании специальной аппаратуры высокодозная и короткая — 5 дней облучения. При чём облучается ложе опухоли, потому что рецидивы возникают там, а метастазы контролируются лекарственной терапией.

Я согласен, что частота выполнения мастэктомий во всём мире варьирует. В США,России, Европе разные показатели. Я говорил о России.Что касается местных рецидивов даже после мастэктомии часть рецидивов концентрируется в области послеоперационного рубца и это минус хирургического вмешательства.

Частота рецидивов после мастэктомии значительно меньше, чем после органосохраняющих операций. Тем не менее концентрация рецедивов ближе к ложе опухоли наталкивает на мысль, что отчасти это не только биологические особенности роста опухолевых клеток, но и хирургический брак при мобилизации кожных лоскутов, при выборе разрезов и т. д.

Хотя чаще всего рецидивы после мастэктомии ассоциированы с системным метастазированием. То есть возникает местный рецидив и через некоторое время или одновременно возникают отдалённые метастазы. Интерпретация может быть двоякая.

Место рецидива является местом, из которого в дальнейшем в такие короткие сроки идут метастазы. Это говорит о том, что есть определённые хирургические нюансы, которые могут влиять на частоту, поэтому эффективность лучевой терапии, которая была продемонстрирована, заставляет думать о том, что место первичного рецидива может быть связано с прогрессированием в дальнейшем.