Всегда ли необходимо удалять первичную опухоль. Часть2.
Остальные части видео:
Подводя такой вот итог этих рекомендаций, можно сказать, что в настоящий момент, конечно, вся хирургия при диссеминированных формах колоректального рака сводится к профилактическим вариантам. То есть мы как хирурги ликвидируем ряд негативных нежелательных симптомов, которые могут препятствовать проведению дальнейшей системной химиотерапии, потому что системная химиотерапия выходит на первый план и является уже золотым стандартом ведения этих пациентов.
Но в данном случае при перфорации раковой опухоли толстой кишки с явлением диффузного распространенного перитонита, крайне тяжелом состоянием пациентов и декомпенсации сопутствующих заболеваний, при наличии отдаленных метастазов, естественно, нужно отдавать предпочтение хирургическим, паллиативным, систематическим операциям в объеме колостом или в формировании межкишечных анастомозов.
При перфорации опухоли толстой кишки с явлениями ограниченного перитонита, несмотря на наличие отдаленных метастазов, желательно производить резекцию толстой кишки. При кишечном кровотечении, несмотря на наличие отдаленных метастазов, рекомендуется все-таки выполнять резекцию толстой кишки. При выжженных явлениях кишечной непроходимости и перитоните, вздутием с вздутием петель тонкой кишки, оперативное вмешательство, независимо от вида осложнений и принятой терапевтической тактике, необходимо начинать с резекции толстой кишки.
В последнее время все чаще рассматривается вопрос о так называемых тотальных экзентерациях органов малого таза. Какие были причины непопулярности экзентерации? Зачастую попадаются пациенты, у которых имеются достаточно массивные опухоли малого таза, исходящие из прямой кишки. При этом опухолевый объем достаточно велик, он может достигать брюшной полости, при этом приводя к инфильтрации смежных органов: инфильтрация мочевого пузыря, влагалища, инфильтрация мочеточников.
Причины непопулярности все-таки видятся:
- в высокой послеоперационной смертности, после таких выполнений, частота возникновений осложнений, также после таких операций сохраняется порядка 80%;
- снижение качества жизни больного до критического уровня. Несмотря на то, что исходно такие пациенты с массивными распадающимися опухолями и так теряют качество жизни, потому что постоянно сохраняется угроза кровотечения, постоянно сохраняется угроза непроходимости. Зачастую действительно пациенты страдают от того, что имеется опухолевый распад и вместе с тем все нежелательные последствия исходят от данной патологии;
- недостаточная осведомленность хирургов в смежных специальностях. Зачастую хирург, идя на такое объемное оперативное вмешательство, не отдает себе отчет в том, что он может встретиться как с урологическими техническими сложностями, так и с гинекологическими и т.д.
Что позволило нам пересмотреть отношение к экзентерации вот таких больных с диссеминированной формой. Ну, в первую очередь это, конечно:
- достижения в области анестезиологии и реанимации, проведение длительного наркоза, возможность проведения эффективной противоболевой терапии. Конечно, это все пересматривает наши подходы и отношения к экзентерации;
- возможность интраоперационного проведения мониторинга радикальности операции посредством срочного гистологического исследования. То есть возможность оценки, всегда ли необходимо удалять смежные органы либо существует просто перифокальное воспаление, которое не несет за собой угрозы опухолевой инфильтрации;
- усовершенствование хирургической техники и реконструктивно-восстановительных операций.
На данном слайде приведены сводные таблицы, касающиеся отдаленных данных после проведения резекции при распространенных опухолях ободочной кишки. Первая шкала отражает по своей сути проведение циторедуктивной операции, т.е. полная опухолевая циторедукция 100%: удален первичный очаг, удален опухолевый метастаз.
Конечно, выживаемость таких больных гораздо выше и она превалирует над теми показателями, которые достигаются при циторедуктивных операциях, когда осуществляется неполная циторедукция менее 100% и удаляется первичный очаг. И уступает симптоматическим операциям, это когда удаление опухолей не производилось.
То же касается и отдаленных результатов циторедуктивных, в том числе комбинированных резекций и экзентераций при распространенных опухолях прямой кишки. Вы видите, что достаточно четко видна тенденция превалирования полных циторедуктивных операций над неполными циторедуктивными операциями и над тем контингентом больных, когда проводилась симптоматическая операция.
Остальные части видео:
Ну и в заключении хочется сказать, что действительно возможность удаления или оставления первичного очага это всегда чаша весов, которая, по всей видимости, требует всегда индивидуализации подхода к каждому больному и зачастую многократного взвешивания на каждом этапе излечения возможности удаления первичного очага.
Спасибо.
- Виталий Викторович, разрешите спросить. Все-таки обрисуйте, вот как вы принимаете решение?
Вот приходит к вам пациент диссеминированный, с минимальной симптомной опухолью ободочной кишки, с метастатическим процессом. Вот как вы принимаете решение как хирург – отказаться от оперативного вмешательства на первичной опухоли и отослать ее к химиотерапевту или же все-таки прооперировать?
