Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Патоморфологический поиск в диагностике опухолей костей. Часть 1.

Мой доклад это раздел опухоли костей, саркомы костей. Встречаются редко. Ежегодно регистрируются около 3000 новых наблюдений, что составляет примерно 0,2 процентов от всех злокачественных новообразований. С момента, впервые описанных в основных нозологических единицах, единиц сарком, остеосарком, хондросарком, саркомы Юинга, прошло уже много лет.

На протяжении многих десятилетий основным морфологическим проявлением реферативной активностью опухоли являлся митоз. Ментор и мой учитель всегда говорил, что даже в проростках лука встречаются митозы. И действительно, полюбопытствовав, если посмотреть под микроскопом проростки лука, то в них обнаруживается огромное количество митоза.

С тех пор прошло много лет. Морфология шагнула вперед. И основными задачами современного морфолога является определения степени злокачественности или злокачественного потенциала опухоли, а также прогноза, для того, чтобы грамотно подобрать лечение хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое.

Основные три направления, по которым мне бы хотелось сегодня распределить заболевания, это хрящеобразующие, костеобразующие и мелкокруглоклеточные опухоли. Все опухоли костей, начинается диагностика как бы от печки, три морфологических компонента, это:

• морфология макроскопическая глазом;
• морфология рентгенологическая при помощи лучевых методов исследования;
• морфология под микроскопом.

И все эти три компонента совершенно необходимы для грамотной диагностики заболеваний новообразований скелета, опухоли костей.

Приготовление костного образца — одно из ключевых моментов, должно быть выполнено в соответствии с требованиями по обработке костного материала.

Приготовление картограмм — ключевой момент в оценки степени патоморфоза и эффективности неоадъювантоной химиотерапии.

Морфологическое исследование должно проводиться в коллективе, прошедших специальную подготовку врачей. По-прежнему основным диагностическим критерием является рентгенограмма. В том случае если рентгенограмма негативна или необходимы дополнительные исследования назначается компьютерная томография и магнитный резонанс.

Компьютерная томография - прекрасный метод, который позволяет оценивать состояние кортикальной пластинки кости, говорить о том какой преобладает матрикс и также оценивать распространенность и локализацию очага.

Все больше значение приобретает магнитный резонанс и метод магнитного резонанса. Он детализирует не только состояние кортикального слоя кости, но также помогает охарактеризовать миксоидный компонент в кистах это уровни жидкости. Также выявить те опухоли, которые плохо видны на обычных рентгенограммах и при компьютерной томографии, блестяще позволяет выявить скип метастазы.

Ни для кого ни секрет, что метод иммуногистохимической диагностики является одним из центральных. Он позволяет, как проводить дифференциальную диагностику, также и в значительной мере характеризовать прогноз и биологический потенциал опухоли.

Электронная микроскопия применяется достаточно редко. Но все же, при таких заболеваниях, например, как яйцеклеточный гистиоцитоз, позволяет поставить диагноз.

Молекулярно-генетические методы все больше значения приобретают в диагностике мелкокруглоклеточных опухолей, лимфом, саркомы Юинга.

Клинический пример: опухоль бедренной кости дистального отдела бедренной кости, многоморфный морфологический субстрат. Биопсия была выполнена из медуллярного отдела кости. И при пункционной биопсии картина характерная для гигантоклеточной опухоли аневризмальной кисти кости, что не соответствовало ни клиническим данным, ни данным лучевых методов исследования.

Помимо признаков гигантоклеточной опухоли обращал на себя внимание повышенный остеогенез, кистозные отделы данной опухоли. И далее уже ближе к суставному отростку метро эпифизарной зоне картина низкодиференцированной саркомы, остеобластический вариант, которые преобладают в классификации остесарком, преобладают в низкодифференцированной опухоли. Лишь две остеосаркомы, паростальная и высокодифференцированная центральная относится к высокодифференцированным опухолям, и одна паростальная к умеренным дифференцированным опухолям.

Генетический транслокационный кариотип характерный для саркомы Юинга в остеосаркомах, кариотип в классической остеосаркоме он сложный. В паростальной он наоборот простой и добавляется там кольцевидная хромосома, что является одним из генетических признаков паростальной остеосаркомы.

Клинический пример: пациентка 26 лет, со злокачественной опухолью дистального отдела бедренной кости. При пункционной биопсии поставлен диагноз десмопластическая фиброма. При морфологическом исследовании операционного материала – картина высокодифференцированной центральной остеосаркомы.

Высокодифференцированная центральная остеосаркома была впервые описана группой ученых в 1977 году. Это хирург- морфолог, лучевой диагност, доктор Далин, Ричард Маклиод и хирург Дуглас Ричард, описали впервые данное заболевание.

Оно характеризуется тем, что встречается крайне редко, морфологически пересекается с признаками десмопластической фибромы и фиброзной дисплазии. Как при десмопластической фиброме, так и при фиброзной дисплазии имеются признаки, которые позволяют диагностировать доброкачественный процесс. Это отсутствие продукции астероидов при десмопластической фиброме, и нехарактерен инфито активный рост при фиброзной дисплазии.

Генетическая характеристика высокодифференцированной центральной остеосаркомы это простой кариотип, сверхчисленные кольцевидные хромосомы и дополнительные последовательности гомологичной длинному плечу двенадцатой хромосомы. Два локуса это СDq4 и MDM2 характеризуют данное заболевание.

Было выявлено, что при иммуногистохимическом исследовании, а также при исследовании фиш у пациента отмечается амплификация данных локусов, что помогает в диагностике заболеваний в дифференциальной диагностике.

Клинический пример. Пациентка 19 лет, рентгенологическая картина была подозрительная на злокачественный процесс. Выполнена пункционная биопсия, которая не позволяла достоверно отдифференцировать высокодифференцированную центральную остеосаркому и фиброзную дисплазию. Проведено генетическое исследование, и выявлено амплификация локуса гена MDM2.