Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Трудности МР диагностики злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата. Часть 1.

Хочу вам представить доклад. Слишком объемная, как мне показалось, тема — «Трудности магнитно-резонансной диагностики опухолей» вообще и, учитывая небольшое время, которое нам осталось отведенное, я бы хотела остановиться на теме — «Трудности МР диагностики злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата».

В нашем институте проходит большое количество пациентов с опухолями опорно-двигательного аппарата. В 2009 г. было обследовано на МРТ только 350 пациентов, сейчас уже даже более. Всем пациентам, естественно, проводилась рутинная рентгенодиагностика, рентгенография, все равно остающаяся, несмотря на все методы, высокоинформативным методом диагностики опухолей костей.

Также КТ, ультразвуковая диагностика и МР диагностика первичного очага. И для оценки распространенности исследуется, естественно:

• грудная полость для выявления легочных или медиастинальных метастазов;
• радиотопные исследования скелета и мягких тканей;
• и у ряда больных мы применяем магнесию тела для выявления или полиосальности, или  отдаленных метастазов к первичному обследованию; или на фоне полихимиотерапии после окончания лечения, если у нас есть подозрения на распространенность процесса, на динамику у пациента на фоне лечения.

Все мы знаем, что опухоли саркомы костей мягких тканей характеризуются быстрым инвазивным ростом, ранним метастазированием и субклиническими метастазами на время стадии заболевания. И выявляются они при первичном обращении до 40 процентов у пациентов.

Какие же задачи методов визуализации стоят перед нашим отделением? Это:

• получение информации об основном очаге, установление диагноза, предположительно  морфологического в том числе, выбор участка для функции биопсии;
• стадирование;
• оценка эффективности химиотерапии;
• планирование оперативного вмешательства;
• выявление рецидива заболевания;
• дифференциальная диагностика с осложнениями лечения.

Если с установлением диагноза, с получением информации об основном очаге, с первым пунктом все более менее понятно, как и со стадированием, то наиболее, с нашей точки зрения, сложная проблема, которая стоит перед лучевым диагностом, это — оценка эффективности химиотерапии, а также выявление рецидивов заболевания у пациентов, которые к нам поступили уже прооперированные или пролеченные. И вот на этом фоне выявить остаточную опухоль или рецидив заболевания — это наиболее сложная задача.

Как я уже сказала, тут более-менее просто с оценкой локализации и распространенностью. МРТ хорошо позволяет визуализировать структуры как мягкотканные, так и костные, костный мозг. Очень хорошо оценивает поражение костного мозга, инвазию сосудов и нервов, мышечных футляров. Задача непростая, кропотливая, но тем не менее не представляющая такой сложности у нас.

Для стадирования применяются все вышеуказанные методики, которые стоят у нас в левом столбце. Все они могут быть заменены магнитно-резонансной томографией всего тела. Особенно у маленьких пациентов, когда время исследования всего тела, три области исследуются. И таким образом, мы можем очень здорово сэкономить время обследования пациента. Тем более, что МРТ является все равно наиболее специфичным методом, как никакой другой он выявляет поражение костного мозга.

Здесь несколько примеров. МРТ всего тела и выявления, помимо основного очага у пациента, также при диспластической мелко-круглоклеточной опухоли (кстати, эта опухоль из невыявленного очага). Тем не менее, имеются множественные метастазы, лимфатические узлы над подключичной областью, в костный мозг. При рабдомиосаркоме выявлены метастазы, лимфатические узлы. И при саркоме Юинга при первичном обращении уже у пациента был выявлен очаг в головном мозге — метастаз.

Достаточно серьезным вопросом является оценка эффективности химиотерапии в нашем лечебном заведении. Хочу сказать, что оценка эффекта химиотерапевтического на основании уменьшения объемов опухоли, это уже в общем-то прошлый век, это слишком просто и однозначно. А случаи бывают разные.

Например, опухоли с большим некротическим кистозным компонентом не уменьшаются в объеме так, как опухоли солидные. И что тогда делать? Как решать вопрос в оценке химиотерапии? В основном так, если имеется большой объем некротизированного компонента в опухоли, то оценивать патоморфоз в ней достаточно сложно, только на основании того, что у нас сократилось или нет.

Поэтому в арсенале специалистов МРТ есть такой достаточно, совершенно практически пока не использовавшейся в нашей стране, но тем не менее мы его взяли на вооружение, он нам очень помогает, метод динамической магнитно-резонансной томографии. Заключается он в том, что мы производим серию коротких последовательностей, по несколько секунд, насколько позволяет нам аппаратура та или иная, и получаем, соответственно вот такие картинки. И сравниваем накопление контрастного препарата в объеме площади опухолевой ткани, или конкретно в нескольких точках. Сравниваем со скоростью накопления контрастного препарата в приносящем сосуде или близко магистрально прилежащем сосуде.

И на основании графиков и кривых, которые мы получаем, а также математического обсчета, площади под кривой, полученные под кривой накопления контрастного препарата опухоли, мы получаем информацию, которая нам помогает отличить образование опухолевого от неопухолевого. Также определить имеется в данном случае патоморфоз или нет.

Вот просто обычный снимок МРТ, вот МРТ с контрастированием внутривенным, такая серия вычитания. Из каждого последующего снимка вычитается предыдущий, и в результате мы видим только те области, которые накапливают контрастное вещество. И соответственно сравниваем с магистральными сосудами.

Красный график -  это у нас накопление контрастного препарата в артерии, сигнал, который поступает от артерии, а синий и голубой — это график накопления в площади, в общем, во всем объеме опухоли, при паростальной саркоме. Мы видим, что накопление высокое, на фоне имеется патоморфоз. Просто на этом примере, предыдущий не виден был слайд, объясню что.

В случае патоморфоза в опухоли вот эта кривая будет снижаться — абсолютная ее степень накопления, абсолютный уровень, и также, соответственно площадь под графиком от нулевой отметки, тоже будет меньше. Таким образом, можно математически оценивать, достоверно оценивать степень патоморфоза выявленного образования, пролеченного.

Как я уже сказала, что планирование оперативного вмешательства — это не простая задача, но тем не менее более-менее отработанная и решенная в нашем лечебном заведении. Обязательно важно оценивать смежные области, чтобы не попасть в такую ситуацию, когда у нас имеются скип-метастазы через сустав или какие-то дополнительные очаги в тех областях, куда планируется установить эндопротез.

Вот такой интересный случай у нас был. Даже пациент на фоне химиотерапии, первично он не определялся этот очаг, при радиоизотопном исследовании тоже вроде все спокойно, это предоперационное радиоизотопное исследование. На предоперационном МРТ мы выявляем вот такие изменения. Что это такое?

В данном случае это — типичная картина инфаркта левой бедренной кости. В такой ситуации выявленные изменения не требуют коррекции линии опила, замены эндопротеза. То есть можно резецировать по данному образованию, не надо делать уровень резекции, не надо проводить выше.

В данной ситуации такой вопрос был решен и пациент был эндопротезирован по намеченному ранее плану.