Трудности МР диагностики злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата. Часть 2.
Остальные части видео:
Трудности МР диагностики злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата. Часть1.
Еще один интересный пример, с которым приходится нам сталкиваться.
К нам поступил пациент с уже длительным анамнезом, с доброкачественным опухолевым образованием левой подвздошной кости. Вот так он выглядел на КТ, вот так он выглядел на МРТ. Нами был выставлен диагноз еще раз. Пациент уже был пролечен, делалась пластика трубным трансплантатом кости, но неудачно.
Мы видим, что массы патологические уходят за пределы кости, кость разрушена, целостности нет, пациент на костылях, перемещается с большим трудом, опоры левой половины таза — никакой, соответственно. И вот радиоизотопное исследование скелета, мы выставляем свой диагноз «фибромная дисплазия», подтверждаем доброкачественную опухоль на основании рентгенологических и магнитно-резонансных исследований.
Пациенту проводится радиоизотопное исследование и выявляется, у него патологический очаг накопления помимо кости подвздошной, еще и в правой большой берцовой кости. Специалисты радиоизотопного исследования выставляют диагноз «метастаза в правой подвздошной».
Естественно, меняется весь спектр, меняются наши диагностические подходы, меняется лечение и вообще ведение данного пациента (мы хотели его отпустить). И мы проводим ему МРТ нижних конечностей и выявляем у него типичный стресс-перелом. Потому что поскольку у пациента вся нагрузка на правую ногу в течение уже длительного периода, соответственно у него пястный перелом, который дает очень высокое накопление радиофармпрепарата.
Наиболее сложной проблемой является выявление оценки различных изменений у пациентов после окончания лечения.
Это — пациент с синовиальной саркомой. Широко прилежащей кости была проведена операция и сечение опухоли с удалением надкостницы, таким достаточно грубым и жестким, чтобы исключить возможности рецидива. И через полтора-два года у пациента выявляются вот такие изменения в костном мозге, в оперированной конечности. Мы наблюдаем в течение многих лет.
Мы решили, что это все-таки проявление постлучевого некроза, может быть, репарации костного мозга на фоне достаточно грубой операции с нарушением кровоснабжения, иннервации конечностей голени, я имею в виду саму кость. Соответственно страдает костный мозг. В данном случае мы наблюдаем уже несколько лет. У пациента появляются то новые очаги, то исчезают старые. Во всяком случае, это — не рецидив заболевания.
Вот еще один приведу пример. Несмотря на то, что сейчас уже в арсенале каждого города имеются и РКТ, МРТ аппараты. Но, тем не менее, до сих пор к нам поступают пациенты прооперированные. Вот в данном случае, пациент с опухолями мягких тканей прооперирован только на основании одного ультразвукового исследования. Соответственно, у нас нет изображения первичной опухоли и поэтому очень сложно в последующем оценить те изменения, которые мы видим. Поступает пациент, пациент четырех месяцев с прооперированной по месту жительства синовиальной саркомой, оперировался он как фиброма кисти.
Мы должны провести стадирование такой пациентки, МРТ всего тела, поскольку она маленькая, чтобы лишний раз не подвергать ее диагностике. Метастазов не выявили. В кисти прицельно мы находим в данной зоне вот — операция, рубец. Две зоны мы находим, вот одна высокоинтенсивная зона и еще одна зоночка, маленькая совсем. Вот большая зона, а маленькая не очень хорошо видна. Что это такое?
Высокоинтенсивный сигнал имеет не только жидкостные структуры, не только кисты, не только гематомы, но и опухоли тоже. Единственным способом, чтобы отличить, является внутривенное контрастирование. Этот препарат накапливается, соответственно, это у нас солидное образование.
И вот мы видим при проведении контрастирования, что вот эта зона высокоинтенсивная, она не накапливает контраст, она вот здесь черная. А накопление — есть контраст по периферии. Зато вот эта зонка, она накапливает контрастное вещество.
К сожалению, график не виден, но поверьте мне на слово, что накопление контраста здесь соответствует фиброзу, грануляционные ткани. Вот в этом утюжке оно более высоко интенсивное с платой вымывания контраста достаточно быстрым, что характерно для злокачественной опухоли.
Я хочу еще заметить, что образования эти — 4х2 мл, очень маленькие. Но тем не менее, они в целом меняют тактику химиотерапевта и хирурга. Что это такое? Пациент осложненный с остаточной опухолью или это пациент радикально прооперированный? Мы поставили диагноз остаточной опухоли вот в этом маленьком образовании 4х3 мл, и как показало время, оказались правы.
Еще хочу заметить, что на ультразвуковом очень тяжело оценивать мелкие такие вещи, и вообще оценивать с помощью ультразвука, оценивать такие мелкие структурки на фоне послеоперационных изменений. Потому что ткани неоднородны, какие-то сухожилия оставлялись, какие-то иссекались в общем-то месиво на картинке.
И вот в такой ситуации МРТ нам помогло. Спунктировать эту структурку нереально, потому что на ультразвуке она не видна. Во всяком случае выделить ее невозможно, только на МРТ. А МРТ, хочу заметить, выполняется в катушке кистевой, то есть под МРТ тоже не спунктировать.
После проведения четырех курсов химиотерапии мы выявляем, что здесь остается изменение, ушла, исчезла зона, которая вот здесь была негативна, осталась только грануляционная фиброзная ткань по периферии. Гематома это была или просто послеоперационная киста? И нет зоны накоплений, нет этого участка, который мы видели — 4х3 мл. Это тем более подтверждает нашу правоту, что на фоне химиотерапии это образование исчезло, не оставило никакого следа.
Ну и в заключение скажу, что МРТ на сегодняшний день со всего арсенала методик, которые нам предлагают, наиболее полно отвечает поставленным задачам, является методом выбора в диагностике опухолей опорно-двигательного аппарата. И при необходимости, если нам что-нибудь непонятно, может дополняться другими методами.
Благодарю за внимание.
- Спасибо, Елена Владимировна. Было очень интересное сообщение.
Просто хочется добавить, что при ультразвуковом исследовании в тех учреждениях, где нет магнитно-резонансных томографов, маленьких катушек вот для таких исследований, мы рекомендуем перед выпиской после операции на мягких тканях проводить ультразвуковое исследование и четко фиксировать, где остаются послеоперационные гематомы, каких они размеров. И только тогда на фоне послеоперационных изменений при динамическом наблюдении можно выявить рецидивы опухоли.
Остальные части видео:
Трудности МР диагностики злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата. Часть1.
Если же этого не делать, на фоне послеоперационных изменений, на фоне гематом сложно определить, что это: рецидив или гематома, которая уменьшается или изменяется. Поэтому это нужно учитывать. И там где есть магнитно-резонансная томография нужно проводить это исследование с контрастом для выявления рецидива опухоли или продолженного роста.
Спасибо большое.
