Место лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей
К.м.н. А.Л. Зубарев (Обнинск)
XV Российский онкологический конгресс
(15-17 ноября 2011 г., Москва)
Уважаемые председатели, уважаемые коллеги! Я бы хотел предложить поговорить о месте и возможности лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей. Как вы знаете, саркома мягких тканей представляет собой группу относительно редких злокачественных новообразований, различной локализацией, гистологической структуры, насчитывающих более 100 форм, и составляет около одного процента злокачественных опухолей у взрослых.
В настоящее время только ни одно хирургическое лечение, несмотря на совершенствование техники операции, не позволяет обеспечить высокие показатели выживаемости, особенно при местнораспространенных высокой степени злокачественности опухолях.
Основные проблемы лечения таких опухолей:
- высокая частота локального рецедивирования и отдаленного метастазирования,
- отсутствие четких стандартов в применении лучевой терапии,
- отсутствие методик оптимального комбинированного лечения.
Основными этапами ведения таких больных обязательно является гистологическая верификация формы опухоли с определением степени злокачественности, установка диагноза по TNM и непосредственно выбор тактики лечения на консилиуме специалистов состоящих из патоморфолога, радиолога, химиотерапевта, хирурга с привлечением специалиста по реконструктивной хирургии.
Лучевая терапия – это высокоэффективный метод лечения местно–распространенных сарком мягких тканей. Но надо обязательно помнить, что это только один из компонентов мультимодального лечения вместе с операцией полиохимиотерапии и модифицирующими видами воздействия на эти опухоли. В работе Странбера (Швеция) было проанализировано более 70 исследований, обработаны данные более чем 3.000 пациентов и доказана эффективность лучевой терапии.
Применение лучевой терапии у больных саркомами мягких тканей после условно-радикальных и нерадикальных операций позволило добиться достаточно высоких показателей локального контроля от 70 до 90 и выше процентов.
В настоящее время применяется фотомная терапия, в России на том же уровне, примерно, гамматерапия, активно развивается и применяется андронная терапия, нейтронная и протонная терапия. Основные виды лучевой терапии сарком мягких тканей — это дистанционная лучевая терапия, предоперационной и послеоперационной, и интраоперационная лучевая терапия, ведущая к фотонной терапии.
В настоящее время стандартом лучевой терапии становится камфорная лучевая терапия, которая требует обязательного применения 3Д планирования облучения и применение линейных ускорителей с многолипестковыми калиматорами.
Следующими шагами в развитии лучевой терапии, в том числе и сарком мягких тканей, является интенсивно модулированная радиотерапия, которая позволяет создавать не только поля любой требуемой формы, но и осуществлять облучение одного и того же сеанса с различной интенсивностью. И радиотерапия, корректируемая изображением. Это когда линейный ускоритель устанавливается детектор большой площади для осуществления объемной компьютерной томографии на конусном пучке, что позволяет вычислять мониторинг процесс индификации мишени и эффективное приложение дозы в реальном времени.
Применение андронной терапии, в частности протонной и нейтронной терапии, позволило в исследовании, которое проведено в Детройтском медицинском центре США. При облучении больных саркомой мягких тканей высокой степени злокачественности после нерадикальных операций, добиться достаточно высоких показателей, в частности трехлетний локальный контроль (91 процент) и выживаемость без признаков прогрессирования метастазов рецидива (78 процентов). При этом процент осложнения всего составил 13 процентов и это было после длительного заживления послеоперационной раны.
Основным преимуществом андронной терапии является увеличение эффективности воздействия на опухоль. В том числе радиорезистентной из-за способности доставлять высокие дозы радиации точно на область поражения и за счет этого уменьшать побочные эффекты на кожу, на окружающие мягкие ткани.
Основными недостатками — это большая стоимость курса лечения и возможность облучения опухоли до 10 см. Хотя и в настоящее время с этим недостатком уже практически справились. Разработаны и применяются новые ускорители для проведения интенсивно-модулированной протонной терапии, которая по дозному распределению даже лучше чем интенсивно-модулированная фотомная терапия и как видно на слайде позволяет облучать достаточно большие объемы опухоли, в частности больной, представим с саркомой юэнга правой половины таза.
Следующий вид лучевой терапии это интраоперационная лучевая терапия она позволяет укоротить время лучевой терапии, уменьшить дозу как предоперационной, так и послеоперационной лучевой терапии.
Применение интраоперационной лучевой терапии увеличение сарком мягких тканей позволило в большом количестве исследований добиться достаточно неплохих показателей локального контроля от 60 до 90 и выше процентов.
Как я говорил, в настоящее время применяется как предоперационная, так и послеоперационная лучевая терапия. В Национальном институте рака Канады было проведено рендомизированное исследование по данным, в которых не было обнаружено различий между группами по локальному контролю, отдаленным метастазам и общей выживаемости по группам предоперационной и послеоперационной терапии. Однако, значительно больше осложнений было отмечено в группе с послеоперационным облучением. С другой стороны частота ранних послеоперационных осложнений оказалась значительно выше в группе с предоперационной лучевой терапией.
Тем не менее, при проведении анализа соотношения размеров опухоли и уровня локального контроля, при опухолях превышающих 8-10 см. более эффективно оказалась неадекватная лучевая терапия.
Таким образом, аргументы за предоперационную лучевую терапию:
- возможность подведения низких доз,
- использования меньших размеров полей облучения,
- реже развиваются поздние постлучевые осложнения,
- более лучшие функциональные результаты,
- нет задержки лучевой терапии за заживление послеоперационной раны.
Против:
- выше риск послеоперационных заживлений,
- меньше риск ранних послеоперационных осложнений,
- приходится применять более высокие дозы облучения,
- больше размер полей облучения,
- больше поздних постлучевых осложнений,
- более худшие функциональные результаты,
- возможно, задержка лучевой терапии из-за заживления послеоперационной раны.
Суммарные дозы по данным различных центров для предоперационной лучевой терапии составляет 50 Грэй, послеоперационной при негативном крае резекции 60 Грэй и край резекции 1Р2дозы доводятся до 65и 70 Грэй.
Какие же основные пути повышения эффективности лучевой терапии? Мне представляется, что это уменьшение облучаемого объема за счет совершенствования технологий планирования облучения, и подведения дозы к опухоли, которые можно осуществить за счет точной визуализации опухолевого процесса для планирования лучевой терапии. 3Д планирование и расчет лучевой терапии с применением оптимального объема облучения, как для предоперационной лучевой терапии, так и послеоперационной терапии.
Применение новых методов фотонной лучевой терапии, в частности интенсивно-модулированной фотонной терапии, радиотерапией, коррегируемой по изображению.
И следующий шаг в этом применении роботизированных систем, кибер найф систем, с проведением стереотаксической радиационной терапией. Основными ограничениями для этого вида лучевой терапией является до недавнего времени размер опухоли до 4 см. Но по последним данным, проведённом в Японии исследовании, уже до 6 см. можно проводить облучение, конечно при большей стоимости курса лечения, но, как говорится, это стоит того.
Например, в исследовании которые проведены в Сеуле было облучено, проведено только на кибер найф системе 13 пациентов с хардомой, хондросаркомой костей оснований черепа и шейных позвонков. Наблюдения: уже 30 месяцев не одного рецидива у 4 полный ответ.
Следующий путь — это усиление реакции опухолевых тканей на облучение путем применения модификатора с возможным уменьшением очаговой суммарной дозы. Применение в неоадьювантном режиме лучевой терапии локальной гипертермии позволило в исследовании, проведенным Дерхам в США, получить десятилетний локальный контроль на 94 процента при локализации опухоли на конечности и 63 локализации на туловище.
Применение в неоадъювантном режиме лучевой химиотерапии позволило добиться десятилетнего локального контроля 84 процента в исследовании и проведенным в Массачусетском центральном госпитале в Бостоне по сравнению с группой, где было проведено только лучевая терапия с операцией 46 процентов и более 81 процента более локального контроля в исследовании проведенного в клинике Сан-Пауло.
Термохимиолучевая терапия по данным ряда центра тоже позволила добиться, высоких показателей локального контроля, в частности в нашем институте в Обнинске, наблюдается группа уже 4 года больных, где проведена термохимиолучевая терапия с последующим оперативным вмешательством, пока мы ни у одного больного локального рецидива не наблюдаем.
В медицинском радиологическом научном центре в Обнинске разрабатывается и применяется схема комбинированного лечения больных саркомы мягких тканей с применением предоперационной лучевой терапией. На первом этапе выполнялась неадьювантная полеохимеотерапия 3 цикла с учетом морфологического диагноза, предоперационная лучевая терапия по методике ускоренного облучения локальной гипертомией. На втором этапе — оперативное вмешательство с интраоперационной лучевой терапией, край резекции Р1-2. И на 3 этап адьювантная полеохимиотерапия 3 цикла, но уже с учетом лечебного патоморфоза после операции.
И несколько клинических примеров: больная 84 года рождения, был установлен диагноз светлоклеточная саркома мягких тканей, подтвержденная в трех центрах, левой надключичной области. Больной перед операцией выполнена термохимиотерапия. Отмечалось уменьшение на 70 процентов опухоли. К сожалению, в дальнейшем отказалась, как от операции, так и от проведения химиотерапии. Но контроль за ней мы проводили. Через 6 месяцев отмечался полный ответ, но, к сожалению, менее чем через 2 года развились метастазы в легких и в кости, и больная умерла от прогрессированного процесса через 3 года. Но, тем не менее, локального рецидива при этом не наблюдалось.
Больная 69 года рождения, был установлен диагноз приметивной эмаротермальной опухоли. Проведена термохимиолучевая терапия, соответственно через 3 месяца отмечались уменьшения опухоли на 65 процентов. Больному выполнено оперативное вмешательство и она продолжает наблюдаться без признаков рецидива метастазов, получает химиотерапию.
Больной 72 года рождения, с диагнозом синовиальная саркома мягких тканей левого плеча, после предоперационной термохимиолучевой терапии отмечалось уменьшение опухоли на 60 процентов. Выполнено оперативное вмешательство больной продолжает наблюдаться без признаков прогрессирования.
Больной 70 года рождения, с диагнозом злокачественная опухоль периферических оболочек нервов правой подключичной области. После термалучевой химиотерапии отмечалась стабилизация, достаточно большая опухоль и нервно сосудистый пучок проходил, выполнено вмешательство с интраоперационной лучевой терапией. Больной наблюдается более 5 лет ни без каких признаков прогрессирования.
Таким образом, лучевая терапия – обязательный и важный компонент комбинированного лечения высоко-злокачественных местно-распространенных сарком мягких тканей и перспективное применение новых методов лучевой терапии андронной терапии, предоперационной, термохимиолучевой терапии, интраоперационной лучевой терапии, позволит повысить эффективность радиотерапии и улучшить результаты сарком мягких тканей.
