Продолжение химиотерапии после 3 стандартных линий. Часть 2.
Остальные части видео:
Продолжение химиотерапии после 3 стандартных линий. Часть 1.
При проведении запланированного анализа результатов исследования оказалось, что при применении эрибулина была достигнута основная цель — значимое увеличение выживаемости этих больных по сравнению с имеющимися доступными вариантами третьей линии лечения. Более того, оказалось, что этот препарат наиболее эффективен у больных, имеющих подтверждённую резистентность к предшествующим линиям лечения.
Особо хочу остановиться на некоторых клинических ситуациях, с которыми сталкиваются практикующие химиотерапевты при определении тактики лечения после проведения двух линий лечения. Больных, которые быстро прогрессировали на нео и адъювантном лечении должны приравнивать к резистентным больным, которые получили в метастатической болезни минимум две линии лечения.
Для больных с рецепторпозитивным раком молочной железы не следует назначать совместно эндокринотерапию с химиотерапией. Согласно, имеющимся на сегодняшний день международным рекомендациям считается, что у гормонопозитивных больных вначале необходимо использовать все возможности эндокринотерапии. Это официально стандартизованные три линии. Но есть такие больные, получившие и четыре, и пять линий эндокринотерапии и удерживающих эффект годами. Такие больные должны вначале исчерпать все возможности эндокринотерапии и только после этого их рассматривают как кандидатов на химиотерапию.
У больных с HER-2-позитивным раком молочной железы на сегодняшний день стандартизовано использование герцептина до прогрессирования, однако рекомендации NCCN , Евросоюза и рекомендации Соединённого Королевства предусматривают сохранение трастузумаба после прогрессирования с изменением режима химиотерапии. Это было доказано при проведении мета-анализа, опубликованного в 2007 году. Другим вариантом рассматривается добавление ещё одного препарата, блокирующего HER-2-рецептор. Изменения были внесены на основании исследования EGF104900 и показали значимую прибавку общей выживаемости больных, у которых после прогрессирования на трастузумабе был назначен дополнительно лапатиниб.
На сегодняшний день для этой подгруппы больных изучается большое количество анти HER препаратов и других биотерапевтических препаратов с попыткой определить резистентность, развившуюся на фоне терапии с трастузумабом. Кто эти больные, которым назначили третью и более линию? С одной стороны, это больные, не ответившие на первую и вторую линию (рефрактерные), с другой — больные,ответившие на первую и вторую линию. Эти группы неравнозначны. Так как больные, которые отвечали на первую и вторую линию, постепенно подошедшие к третьей линии, несмотря на сильную предлеченность — это более благоприятная группа больных.
Мне удалось найти около пяти-шести мета-анализов, посвящённых проблеме назначения третьей и более линии метастатическим больным и анализу факторов предсказывающих, кому будет полезно назначение третьей и более линии лечения, Оказалось, что наиболее значимыми факторами, которые предсказывают возможную эффективность третьей и более линии лечения является время прогрессирования после первой и второй линии лечения и наличие ответа на предшествующее лечение.
По результатам доступных мета-анализов только эффективность предшествующих линий терапии и время без прогрессирования являются независимыми факторами предсказания эффективности третьей и более линии лечения. Таким образом, и врачи, и пациенты должны иметь более реалистичное ожидание в отношении эффективности лечения. Мы вынуждены осознать, что фармакоэкономическая обоснованность становиться неизбежной, потому что цена лечения зависит от того, что мы используем у данного пациента?
Итак, кому мы можем рекомендовать третью линию лечения? Это пациенты с относительно удовлетворительным состоянием и больные, имевшие ответ на предшествующие две линии лечения. Ограничение дальнейшего использования лекарственных противоопухолевых лечений у больных, не ответивших на три последовательных линии терапии может рассматриваться только в рамках клинических исследований.
Что мы должны использовать для третьей и более линии лечения? Прежде всего, я призываю этих больных лечить в рамках научных интересов, чтобы этот опыт и эти дорогостоящие препараты не пропали даром и, если есть возможность, включать таких больных в Международные проекты. Для третьей и более линии лечения нужно отдавать предпочтение монорежимам, а не комбинированному лечению.
Если имеется гематологическая токсичность отдаём предпочтение снижению дозы, а не использованию колониестимулирующих факторов и как можно шире использовать у этих больных возможности паллиативного симптоматического лечения. Попытки лечить таких больных всё-таки помогают продлить их жизнь, поэтому нельзя на них махнуть рукой. Каждые полгода появляются новые варианты лечения, новые цитостатики, новые комбинации и каждые из них вносит свою посильную лепту.
На сегодняшний день мы имеем улучшение безрецидивной выживаемости и значимое снижение смертности от метастатического рака молочной железы.
Остальные части видео:
Продолжение химиотерапии после 3 стандартных линий. Часть 1.
И в самом конце своего доклада хочу призвать всех использовать все наши возможности разумно, чтобы хотя бы приблизиться к результатам 10-летней выживаемости больных раком молочной железы, которую продемонстрировал M.D.Anderson Cancer Center. На сегодняшний день каждая пятая больная метастатическим раком молочной железы, получившая третью, пятую, а иногда и десятую, имеет шанс прожить 10 и более лет.
