Химиотерапия рака желудка. Часть 3.
Хотя выяснилась очень интересная деталь: среди пациентов в этом исследовании азиатской популяции преимущества практически не было, тогда как в Европе и Америке преимущество общей выживаемости было значительно больше.
Может быть, это связанно с какими-то расовыми особенностями биологии рака желудка. Возможно, это связанно с особенностями дальнейшего лечения 2 линии химиотерапии. Как в Азии 60 процентов в этом исследовании в дальнейшем получают 2 линию химиотерапии, а в Европе и Америке этот процент был значительно меньше. Но тем не менее ясно, что препарат активен, но для определения его роли в химиотерапии рака желудка ведутся дальнейшие исследования.
И еще один препарат группы таргетных препаратов — это цитуксимаб. Это — ингибитор рецепторов эпидермального фактора роста. Проведено большое количество исследований 2 фазы, которые показали очень высокую активность, но результаты исследований 3 фазы пока не опубликованы.
Но и еще ряд препаратов. Панитумумаб — еще один ингибитор эпидермального фактора роста, лапатиниб — молекулярный ингибитор и цитуксимаб. Продолжают исследоваться эти препараты в 3 фазе, и мы ждем результатов.
Еще один подход, возможно, позволяющий улучшить эффективность химиотерапии и индивидуализации лечения. Которая основывается на индивидуальном подборе максимальной эффективности химиотерапии ряду пациентов на основании исследования молекулярных факторов опухоли еще до начала лечения.
Такие молекулярные факторы представляют собой обычно:
- либо ферменты, участвующие в метаболизме препаратов;
- транспортные белки;
- мишени действия препаратов;
- белки, восстанавливающие повреждения, вызванные препаратом.
В качестве иллюстрации здесь представлена хрестоматийная схема метаболизмов фторпиримидинов. Здесь показан фермент дигидропиридин активирующий фторурацил и тимин превращающий капецитабин хлор, фторурацил с метаза который является мишенью действием этих препаратов. И известно, что различия в экспрессии всех этих препаратов может влиять на активность фторпиримидинов на пациентов.
Еще одни пример известный всем синхер с репарацией повреждений пинка вызванных препаратами платины и экспрессия этого дужка связанна с побочной эффективностью опухоли кроме препаратов этого ряда. Однако молекулярных маркеров носят, ретроспективный характер и результаты их зачастую противоречивы и поэтому не один из этих маркеров пока не вошел в стандарты химической практики.
Здесь разрешите поделиться некоторыми результатами, полученными, в нашей собственной работе Институтом Онкологии и мы исследуем молекулярные маркеры у 55 больных раком желудка, получавших химиотерапию. У двух больных нами было обнаружено наследственная мутация гена БРКА 1, который, как известно, связан с раком молочной железы и яичников. Причем при этих заболеваниях показана связь между наличием мутации и крайне высокой чувствительностью у более препаратов платинового ряда. Так и у наших больных на фоне платина содержащей химиотерапии ДЦФ или цесплатин фторурацил. И прогрессирование составило в одном случае 22 месяца, в другом случае почти 11 месяцев в том, что значительно превышает подобные показатели общей популяции.
Также значимое оказалось и экспрессия генов БРКА 1, так при экспрессии эффективность платина содержащей химиотерапии была более в два раза выше, чем высокие экспрессии этого белка. Еще один перспективный маркер ТОР 2 Альфа являющийся мишенью действия тетрациклинов. Также в нашей работе показано, что высокая экспрессия ТОР 2А, на фоне химиотерапии с включением тетрациклинов является фактором более высокой чувствительности опухоли химиотерапии.
Что интересно у 3 больных, у которых отмечено сочетание высокой экспрессии ТОР 2 А с низкой экспрессией БРКА 1 у всех зафиксирован частичный регресс и один из этих случаев проиллюстрирован на слайде. До лечения у пациентки практически отмечено тотальное поражение печени и этот слайд после курса химиотерапии во время прогрессирования записи 3 с половиной месяца.
И последний вопрос, который я хотел осветить это стоит ли проводить 2 линию химиотерапии?
Здесь проблема заключается в том, что эта группа пациентов достаточно тяжелое. Состояние пациентов при прогрессировании 1 линии очень быстро ухудшается в течение не более 3-4 месяцев. А по данным исследования 3 фазы 2 линию химиотерапии получают не более чем от 10 до 50 процентов больных раком желудка.
В исследованиях 2 фазы в качестве 2 линии таксаны как в моно режиме и комбинации на основе принотекана и комбинация на основе оксалиплатина. Однако мне на сегодняшний день известно, что из групп исследования 3 фазы изучавших химиотерапию в качестве 2 линии режимов. Одно исследование европейское оно было преждевременно прервано из-за малого набора пациентов. Однако при столь малом количестве пациентов было показано облегчение опухолевых симптомов на фоне химиотерапии, а также увеличение медианы выживаемости этих больных. Несмотря на то, что объективных эффектов не удалось вообще. Накануне 2011 года было, представлено более крупное исследование корейское исследование, где изучалось активность принотекана либо доцетаксел, по мнению, по мнению исследователя в качестве 2 линии химиотерапии у больных раком желудка. И эти препараты сравнивались качеством лечения, и было показано статистически достоверными лечение выживаемости у больных за полтора месяца. Таким образом, несмотря на то, что химиотерапия на сегодняшний день нет, в общем, наверное, водить ее в определенных случаях стоит и достаточно перспективное направление.
В заключении разрешите подытожить, несмотря на прогресс таргетной терапии при раке желудка выживаемость больных, к сожалению так и остается в пределах 80 месяцев. Включение новых препаратов пероральных пиримидинов, к сожалению, не увеличивает эффективность лечения, хотя снижает токсичность и позволило улучшить качество жизни больных. Дотацетаксел в комбинации показал достоверную улучшение эффективности химиотерапии, однако, ценой крайней высокой токсичности. И широкое применение их достаточно ограниченно. Роль таргетной терапии на сегодняшний день не до конца, определенна за исключением только трастазумаба который показан пациентам. У которых отмечена гипер экспрессия. В отношении 2 химиотерапии до сих пор стандартов не является, но, в общем, имеет перспективу.
Но и самый последний слайд это уже актуально на сегодняшний день Национального Рака США. И мы видим, что с предыдущей версии, что здесь уже как вы видите оксалиплатин, капецитабин, появилась комбинация на основании доцетаксел и также рекомендуется применять трастазумаб в комбинации с химиотерапии.
Спасибо за внимание.
Спасибо Лев Михайлович. Может у кого-то есть вопросы?
Если будут, вопросы, то они будут записываться и в конце сессии будут рассмотрены.
Спасибо.
