Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Лечение внутрибольничных инфекций, вызванных резистентными возбудителями. Часть 2.

Ну, появление антибиотиков около спектра, они все появляются и появляются, все больше и больше. Сейчас где-то не так много грамм-минус, как  много анти грамм-плюс-микро антибиотиков. Сейчас много антимикотиков новых. Вот появление таких антибиотиков с крайне широким спектром действия.

К тому же антибиотики, если мы сравним их с цитостатиками, это малотоксичные препараты. Поэтому, во-первых, появляется иллюзия всемогущества борьбы с инфекциями, формирует пренебрежительное отношение к микробиологии и к самой антибиотиковой терапии. Самый классический пример это антибиотиковая профилактика, когда она проводится не классически один максимум три дня, а проводится десять, пятнадцать дней. Ну и что? Подумаешь антибиотик, малотоксичен.

И вообще, мне часто говорят, если задаешь вопрос нашим врачам, почему вы проводите антибиотико-профилактику, гастрэктомию, ну не знаю, операция, в общем-то, относится к разряду условно чистых. Почему вы проводите десять-четырнадцать дней? Так у нас еще швы не сняты. Ну, швы не сняты, это не показание для продолжения введения антибиотиков. А вы знаете, какая у нас грязь в отделении? Ну с грязью надо бороться по-другому, а не накачивать больного антибиотиками.

Уже не говоря токсичность на самом деле высока и такое страшное осложнение антибиотиковой терапии как псевдомембранозный колит. Это заболевание, вызванное обильным размножением вследствие дисбактериоза выработка различных токсинов, возникает некроз кишечного эпителия. В общем, летальное заболевание, оно приводит к смерти в большинстве случаев, если по крайне мере вовремя не распознано. А если распознано, все равно возникает масса проблем в решении этой проблемы. И пенициллины, то есть практически все антибиотики, карбапенемы, тетрациклины, они все являются теми антибиотиками, которые могут вызывать это заболевание.

Ну, еще, пожалуй, не менее страшное, это то, что нет ни одного антибиотика, к которому не формировалась бы резистентность. Ну это обычное дело, чем чаще мы его вводим, тем быстрее формируется к нему резистентность, антибиотик уже уходит из общей нашей обоймы, надо искать что-то другое, или пытаться найти комбинации и т.д. Речь идет здесь уже не о рациональном подходе по использованию антибактериальных препаратов.

Несмотря на существование множества антимикробных препаратов люди умирают, продолжают умирать от инфекций, вызванных в первую очередь резистентами микроорганизмов. 80% всех внутрибольничных инфекций составляют вот эти: инфекции мочевых путей, пневмония, раневой сепсис. И вот то, что характерно исключительно для онкологии, от лихорадки неясного генеза, ну мы еще сюда относим фебрильную нейтропению. Ну, это не для общей сети, как правило, для нас и для ВИЧ-инфицированных больных. Вот они составляют 80% всех ВБИ. Примерно в равную пневмонию радиевую инфекцию 31-39%, всех остальных гораздо меньше.

Очень важный вопрос: «Как мы диагностируем внутрибольничную резистентность?» Чем мы пользуемся? Вот когда говорят: «Ой, вы знаете, у нас все резистентно, ничего больше не работает», всегда хочется сказать: «А с чего вы взяли, что все резистентно?». А вот у нас есть такие данные, лаборатория дала годовой отчет. И вот там говорят, все теперь стало резистентным. У меня тут же возникает вопрос, а каким методом вы это делали? Если делать диско-диффузионным методом, вот этим, то частота ошибок составляет, может доходить до 100%.

Вот один из наших докторов, который занимается этим вопросом, попробовал проанализировать частоту ошибок, которые возникают при постановке анализов диско-диффузионным методом. Это где-то порядка десятка страниц, написанных шрифтом. Я не буду естественно останавливаться на этом подробно, но это абсолютно все, какие диски, какой страны, как врач положил эти диски, ровно не ровно, вы ж понимаете, речь идет о диффузии антибиотиков. Соответственно, будет диффундировать более или менее активно. Это безумное количество вот этих вот ошибок. И их, поверьте мне, вполне достаточное количество.

Чем работаем мы? Да, причем этот метод существует. Если вы мне скажете, а как же американская система ССLS, там целые талмуды посвящены диско-диффузионному методу. Да, они посвящены, но человеческий фактор как раз повинен во всех этих ошибках, первое. И второе, финансовый вопрос, который волнует главных врачей больницы, они не хотят тратиться на  бактериологию, закупают, что по дешевле. Благо все называется одинаково. Поэтому, диски не работают, они перегружены, недогружены и т.д.

Ну, вот последние семь лет и все данные, которые я буду докладывать, они сделаны на автоматических анализаторах. Они тоже не безупречны, 5-6% частота ошибок. Но, тем не менее, это те самые данные полученные на приборах, которыми пользуется весь мир, ну не говоря уже о том, что первый безошибочный анализ, второй анализ делается быстро. Третий, полученные данные мы можем сравнивать только с теми данными, которые получены на этих же приборах друг с другом. Мы можем сравнивать эти данные полученные во Франции, в Америке, где угодно, потому что все они работают на этих приборах. И тогда эти данные, уже вот наши сравнения, уже становятся относительно достоверными.

Вот один из приборов, это две компании делают, это по идентификации чувствительности. Здесь имеется плашка, если это комби плашка, здесь же находятся и сахара для идентификации антибиотиков. Это то самое, что когда то давным-давно мы все в институте проходили, по сути то же самое. И разведение антибиотиков, но здесь еще указаны минимальные ингибирующие концентрации, например mi90, это та самая концентрация антибиотика достаточная для подавления 90% штатных микроорганизмов. И это тоже здесь будет указано. Вы можете сказать, как нарастает резистентность, можете прогнозировать ожидаемую резистентность.

Здесь этот прибор чуть подешевле, здесь чуть подороже. Это маленькие плавчики, для того чтобы работать на приборе, достаточно одного-двух лаборантов, больше не нужно. Это гемоанализаторы, где специально берутся анализы крови, туда же в спинномозговую жидкость можно отправлять. И как только появляется рост, появляется звуковой сигнал и дальше аппарат пускается в работу.

И самое последнее достижение, с гордостью могу сказать, что это мы уже купили, на этом всем мы уже работаем порядка семи лет. А вот это самое последнее, не только мы это имеем, народ это покупает. Это действительно то, что имеет смысл приобретать, петрометры, это только для идентификации. Идентификация микроорганизмов по пикам белковым происходит буквально за несколько минут. Ну, естественно нужна некая профподготовка.