Лекарственные поражения печени у онкобольных. Часть 1.
Остальные части видео:
Лекарственные повреждения печени – это важная проблема развитых стран.
Во-первых, высок удельный вес лекарственной гепатотоксичности в структуре острой печеночной недостаточности. Серьезные и этические проблемы для всего здравоохранения, для медицинских учреждений, для медицинских клиник и для пациентов.
А также малоутешительные данные по лечению фульминантной печеночной недостаточности и по лечению острой печеночной недостаточности и современно применяемые методы — 20% -летальность пациентов. В клинической практике этот диагноз ставится не так часто. По данным всех исследователей, которые есть в литературе, она отмечается при госпитализации от 2-10% больных. Почему этот диагноз ставится не так часто?
Во-первых, врачи скрывают те побочные реакции, которые возникают у пациентов в процессе лечения. Во-вторых, незнание, что эти побочные реакции можно расценивать как развитие печеночной токсичности при использовании тех или иных препаратов. Это не только цитостатические препараты, но и вся сопроводительная терапия, которая используется при лечении онкологического пациента.
Частота лекарственных поражений печени регистрируется: один случай на десять тысяч населения. В структуре госпитализированных больных, в отделении гепатологии от 2 до 5% пациенты с лекарственной желтухой и около 10% — это пациенты с лекарственным гепатитом. Это данные клиники Василенко.
С лекарственными поражениями печени составляет 1,2 % — данные регистра пациентов, которые ожидают трансплантации печени. Это 11%, у которых развилась печеночная недостаточность в результате лекарственных поражений. Побочное лекарственное действие описано в литературе для более 1000 лекарственных препаратов.
Это не значит, что только эти препараты могут вызывать те или иные побочные эффекты. Побочные действия других препаратов незарегистрированы или неописана лекарственная токсичность. В последние годы в связи с тем, что фармацевтический рынок расширяется, регистрируется и увеличивается частота гепатотоксичности лекарственных средств.
30-летний анализ в Японии, наши данные не опубликованы, 11-ти кратный рост гепатотоксичности отмечается. Какие факторы увеличивают риск поражения печени?
Во-первых, это — исходное состояние печени. Анамнез пациента должен быть тщательно собран. Есть факторы риска, о которых нужно помнить при начале лечения. Возраст пациента играет немаловажную роль. У детей риск поражения наблюдается реже, чем у пожилых пациентов. Объяснить это можно тем, что изменяется печеночный кровоток, истощение ферментативной системы в организме.
Пол тоже имеет немаловажную роль. 70% пациентов, у которых возникает лекарственная токсичность, — это женщины. Проведены многоцентровые исследования за рубежом, но почему это происходит ответить пока невозможно. К группе риска можно отнести и количество принимаемых препаратов.
При лечении онкобольных цитостатическая многокомпонентная терапия и сопроводительная терапия может включать в себя большое количество лекарственных средств. Чем же обусловлена гепатотоксичность используемых цитостатиков?
Во-первых, это отсутствие селективности действия препаратов. Это приводит к разнообразным поражениям печени, потому что все цитостатики проходят через цитохромную систему. Это сопровождается различными нарушениями в печени. И является причиной нарушения протоколов лечения и результат лечения в итоге ухудшается.
Клинико-морфологические варианты поражения печени, с которыми мы встречаемся в повседневной жизни. Мы встречаемся с гепатитами, холестазами, токсическими гепатитами, стеатозы, циррозы печени.
Морфологические варианты, которые здесь предоставлены, онколог не всегда имеет возможность изучить морфологические варианты, так как у многих пациентов невозможно провести из-за тяжести состояния. Патогенез гепатотоксичности — обсуждаются различные теории: это воздействие противоспалительных цитокинов раковой опухоли, и также АФК и истощение запасов глютатиона, срыв системы перекисного окисления липидов, снижение детоксикационной возможности, что ведёт к наработке активных форм кислорода, которые как самостоятельно, так и при активных формах могут создавать токсические продукты, которые ведут к некрозу и гибели цитокинов.
Когда онколог регистрирует лекарственную токсичность у пациентов, возникает вопрос. В чём же причина возникновения тех или иных изменений, которые происходят с пациентом? Второй вопрос о морфологических изменениях, хотя это не всегда возможно в клинике. Третий вопрос — это правильно поставить диагноз и правильно выработать терапию для дальнейшего лечения пациента.
В клинике предлагается шкала токсичности, которая предложена национальным институтом рака США. Но все-таки в повседневной практике встречаемся с рекомендациями, которые были предложены ещё в 90-х годах СММНО. Она наиболее приемлема в повседневной практике врача-онколога. Эти критерии диагностики не подразумевают ни морфологического, ни специального исследования. Можно выделить такие:
- печеночно-клеточное исследование печени;
- холестатическое повреждение печени;
- смешанное повреждение печени.
В зависимости от длительности и сохраняющихся тех или иных изменений, выделяется острое и хроническое повреждение печени. Хроническое повреждение печени врач-онколог ни в коем случае не должен путать с хронической патологией и хронической болезнью печени, потому что тот диагноз подразумевает обязательное морфологическое изучение изменений печени.
Изменение уровня печеночных тестов мы можем наблюдать как со стороны билирубиновой системы, щелочной фосфатазы, трансаминазы, но АЛТ будет оставаться меньше 2-х норм. Определение типа повреждения печени коэффициента R, о котором должен помнить врач-онколог, что при повышении АЛТ более ВЛН 3 и желтухи или повышение билирубина больше 3-х норм ассоциировано с плохим прогнозом – летальность больше 10-ти %.
Чувствительность тестов не достаточно высока. Пробы информативны в диагностике имеющейся патологии, но малополезны в оценке метаболического и экскреторного потенциала печени. Препараты целенаправленного действия или препараты, воздействующие на функциональную способность гипатоцита, воздействуют на метаболические процессы клеток в организме.
Остальные части видео:
С этой целью ученые проводят поиск новых тестов для прогнозирования повреждения печени. Есть и другие тесты: это изменение концентрации углерода 14-Н-метил в выдыхаемом воздухе, определяет активность цитохромовой системы, также клиренс мидазолама, а так же скорость плазменного клиеренса для изучения печеночного кровотока.
