Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Лечение рака яичников — новые методы. Часть 4.

Но в исследовании ЕORTC были данные в процентном соотношении оптимальных циторедукций в зависимости от страны. Исследование проводилось во многих странах.

Если, например, процент циторедуктивных операций в Бельгии составлял 63%, то в Нидерландах он всего составлял 4%. То есть явно, что эффект лечения, выживаемости зависел как раз от качества хирургической помощи. В этом исследовании не показано, в каких центрах, какой процент оптимальных циторедукций.

Может быть, он будет показан или опубликован позже, потому что в исследовании ЕORTC, хотя тоже были равные результаты общей выживаемости, но при полной циторедукции без остаточной опухоли меньше 1 см явное преимущество выживаемости было именно при подходе в начале лечения с первичной циторедуктивной операцией.

Итак, я думаю, что в настоящий момент говорить о том, что мы получили исследования, где тоже подтверждено преимущество неоадъювантной химиотерапии пациентов третьей-четвертой стадии рака яичников. Я считаю, что на самом деле данных не достаточно.

И я согласна с мнением многих онкогинекологов, что развитие неоадъювантной химиотерапии — это тупик в развитии онкохирургии. Во-первых, если анализировать это исследование CHORUS, то:

• нет данных выживаемости в зависимости от объема остаточной опухоли;
• не ясна причина таких низких цифр выживаемости, которые намного меньше, чем в других исследованиях;
• нет данных о размерах первичной опухоли на baseline, потому что в том же исследовании ЕORTC, например, было показано, что неоадъювантная химиотерапия имела преимущество только у больных с первичной опухолью на baseline более 5 см. Здесь этих данных не представлено;
• нет данных о причине смерти и пациентов с неоадъювантной химиотерапией, и почему они не вошли в анализ выживаемости.

И еще один самый главный вопрос. Все мы знаем, что большинство исследований, которые проводились, везде было показано, что единственным фактом лучшей выживаемости до настоящего момента является объем остаточной опухоли.

Достоверно во многих исследованиях показано, что при оптимальном объеме циторедукций значительно лучше выживаемость. Почему же, если мы используем неоадъювантную химиотерапию и добиваемся такого большого процента оптимальных циторедукций, почему же у нас не увеличивается выживаемость? Это, я считаю, — самый основной вопрос, который требует дальнейшего исследования.

И вот я попробовала в одном слайде сравнить и контрольные рукава, и экспериментальные рукава во всех исследованиях, которые мы в настоящий момент имеем. Итак, третья-четвертая стадия рака яичников — это GOG0218 и CHORUS, то есть в принципе CHORUS, конечно, очень низкие цифры и выживаемости без прогрессирования, и общей выживаемости, что настораживает.

А если посмотреть на все другие исследования и с бевацизумабом, и с пазопанибом, актавиа, еженедельными режимами, последовательные режимы, то при таком сравнении, допустим, в выборе лучшего лечения, можно задуматься: еженедельный режим в MITO7 в принципе дает такие же результаты выживаемости без прогрессирования, как и поддержка с пазопанибом, почти такие же данные, как и поддержка с бевацизумабом. И единсвтенное, что выбивается из общей когорты, — это именно dose-dense режимы.

Наверное, в этом направлении и следует дальше проводить исследования лечении рака яичников.

Что касается рецидивов. Деление рецидивов, я думаю, все хорошо прекрасно знают, это:

• рефрактерные, у которых развивается рецидив на химиотерапию первой линии;
• резистентные, у которых развивается рецидив в течение шести месяцев от окончания первой линии;
• чувствительный рецидив, более шести месяцев;
• в последнее время выделяют отдельно частично чувствительный рецидив

И наилучшее лечение в данной подгруппе как раз активно обсуждается и активно изучается в настоящее время.

Это я свела в одни столбцы, время до прогрессирования по всем известным исследованиям третьей фазы. Это вот келикс с карбоплатином, паклитаксел с карбоплатином, и два неплатиновых агента. Я бы внесла отдельно выживаемость без прогрессирования под анализ этих исследований.

Конечно, отдельно частично чувствительные рецидивы и лучшее лечение, исследования только проводятся, и пока данных нет. Ну и кажется, что платиновые комбинации в принципе обладают такой же эффективностью, как и неплатиновые комбинации. То же самое касается частично чувствительных рецидивов, тоже под анализ в этих же исследованиях подгрупп с частично чувствительным рецидивом. И тоже можно заметить, что платиновые комбинации и неплатиновые комбинации во всех известных исследованиях в принципе дают такие же результаты лечения.

Если говорить о рецидивах рака яичников, то здесь мы наталкиваемся на ряд проблем, потому что у 15% пациентов с частично чувствительным рецидивом сохраняется явление частичной нейротоксичности, которое может сохраняться до четырех лет.

И в последние годы участились случаи аллергических реакций на карбоплатин, аллергические реакции не медленного типа. По данным многих исследований частота аллергических реакций составляет в районе 12-33%, которые, конечно же, препятствуют назначению препаратов платины именно при чувствительных рецидивах рака яичников.

Вот в исследовании в этом году опубликовано анализ экспрессии биомаркеров — это исследование, где изучали трабектедин с келексом. Потому что у трабектедина был отмечен такой механизм действия, кроме того, что он воздействует на малые бороздки ДНК, он еще каким-то образом соединяется с молекулами репарации ДНК.

И было показано, что якобы он обладает большей эффективностью именно при дефиците BRСA и при гипер-экспрессии ERSS1. И провели такой анализ в исследовании OVA301. Была показана зависимость статуса BRСA, ERSS, и был найден белок небрин, тоже участвует в системе репарации, и была отмечена корреляция эффективности трабектедина в зависимости от этих белков.

Но в мультивариантном анализе была показана статистически значимая корреляция выживаемости без прогрессирования с уровнем ERSS, а вот выживаемость имела низкие цифры, выживаемость коррелировала с низким уровнем небрина. То есть, возможно, находятся какие-то маркеры эффективности того или иного препарата.