Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Нейтропения, анемия: новое в рекомендациях EORTC, ESMO, ASH. Часть1.

Поскольку мы все традиционно пользуемся многочисленными европейскими и американскими рекомендациями, а они пересматриваются достаточно часто. И на предыдущих секциях в этом же зале профессор Апра уже частично даже осветил то, что мне сейчас придется говорить, но тем не менее, мне бы хотелось рассмотреть несколько вопросов.

Итак, два вопроса, и сначала о нейтропении.

Конечно, развитие нейтропении при проведении цитостатической терапии зависит от пациента и от его костномозгового резерва, от конкретного заболевания, что это? — солидная опухоль или гематобластоз, и от видов химиопрепаратов, дозы интенсивности дозы. И конечно самое грозное осложнение, которое может быть – это фебрильная нейтропения. Характеристики ее на сегодняшний день хорошо изучены. И при этом частота инфекционных осложнений в различных исследованиях зависит от числа нейтрофилов, т.е., на сколько глубока нейтропения и от того насколько сколько она длительна. То есть чем дольше время глубокой нейтропении, тем больше риски вероятности наступления инфекционных осложнений.

И одновременно с этим у нас есть вторая сторона медали, которая звучит следующим образом: что если мы соблюдаем интенсивность дозы химиопрепаратов при ряде опухоли, то мы получаем выигрыш в общей и без рецидивной выживаемости. А если мы эту интенсивность не соблюдаем, то соответственно и получаем мы выигрыш гораздо меньше.

И здесь представлено исследование, которое показывает, это классическое исследование, что выполнена доза на 85% , то мы получаем хорошую выживаемость, а если у нас доза менее 65% , то выигрыш практически отсутствует.

Итак, общие известные гранулоцитарные колониестимулирующие факторы, которыми мы пользуемся для того, чтобы справиться с нейтропенией. На данном слайде показано изменение и различие в действии эндогенного колониестимулирующего фактора или рекомбинантного. То есть, рекомбинантный фактор позволяет нам пройти путь спасения от нейтропении за более короткий срок.

И, на сегодняшний день, мы вынуждены все пользоваться некими руководствами. Зачем эти руководства, ну в том числе и российские, так нам нужны? Дело в том, что фебрильная нейтропения это причина редукции дозы препаратов, причина откладывания циклов терапии. При этом смертность при самой фебрильной нейтропении достаточно высока. Кроме этого, фебрильная нейтропения может не наступить, если мы правильно используем колониестимулирующие факторы и руководство помогает врачу оказать лучшую помощь пациенту.

И поэтому огромное количество руководств, которые с 1994 года представлены и регулярно обновляются. Причем, у нас в руках есть руководство американского общества клинических онкологов. Это общество европейского, это общество американского института рака. Вот на сегодняшний день с последнего руководства, которое обновлено – это руководство EORTS 2010 года. Каким образом они выглядят? Это шесть рекомендаций, при этом они все обладают высоким уровнем доказательности.

Итак, по этим шести рекомендациям.

Первая рекомендация:

Факторы риска развития фебрильной нейтропении, связанные непосредственно с самим пациентом:

• Возраст старше 60 лет
• Прогрессирующая дессименированная опухоль
• Фебрильная нейтропения в анамнезе
• Не использованы колониестимулирующие факторы и антибиотикопрофилактика
• Общее тяжелое состояние и пониженное питание
• Женский пол
• Низкий уровень гемоглобина
• Сопутствующая патология

Что нового внеслось в 2010 году в этих рекомендациях по сравнению с предыдущими? Это:

• удалено конкретное уточнение «Высокая интенсивность дозы химиотерапии»
• добавлен дефицит веса как важный фактор
• кроме этого изменено количество число нейтрофилов перед циклом
• добавлено предшествующая химиотерапия и предшествующая инфекция в анамнезе

Вторая рекомендация:

Факторы риска связанные непосредственно с самим циклом химиотерапии. Дело в том, что за этот короткий промежуток времени ко многим циклам химиотерапии добавились таргетные препараты. И оказалось, что таргетные препараты, которые вроде бы сами по себе лишены гематологической токсичности, они утяжелели, ухудшили переносимость режимов химиотерапии. Так добавление цетуксимаба к режиму винорельбин + цисплатин повышает частоту фебрильной нейтропении и это статистически значимо. Добавление бевацизумаба к химиотерапии также увеличивает частоту фебрильной нейтропении. И добавление ритуксимаба, также доказательно было показано, увеличивает частоту фебрильной нейтропении.

При этом разные режимы, риск фебрильной нейтропении был оценен при разных режимах. Итак, например, при лечении рака молочной железы и лимфом он может колебаться от частоты CMF, например, вероятность мене 5% фебрильной нейтропении. Например, режим такой общеизвестный, ну любой чем подобный режим, у него вероятность развития фебрильной нейтропении она выше 20%.