Лечение рака носоглотки. Часть 1
Глубокоуважаемые коллеги!
Частота рака носоглотки в мире вообщем-то не превышает 80 тыс. впервые выявленных случаев, что не превышает 0,7 процентов среди всех злокачественных новообразований. Ну, при этом существует еще и другая цифра — от этой патологии регистрируется более 50 процентов смертей в год.
Заболеваемость имеет достаточно разные показатели в зависимости от региона и в странах Европы составляет 1,1 на 100 тыс. населения, при этом наиболее часто эта патология встречается в странах Средиземноморья. И в этом регионе пик заболеваемости приходится на 30 лет.
В эндемичных районах, к которым относятся Южный Китай, Сингапур, Северная Африка, цифры заболеваемости уже имеют совершенно другие показатели и составляют около 30-80 человек на 100 тыс. населения, занимая 4 место в структуре онкологической заболеваемости этого региона. И в части стран этого региона регистрируются два пика заболеваемости: в возрасте от 10 до 25 и 50 лет.
Что касается Российской Федерации, то заболеваемость рака носоглотки на протяжении последнего десятилетия находится на стабильном уровне и составляет около 0,4 на 100 тыс. населения, относясь к опухолям редких локализаций и удельный вес в общей структуре не превышает 0,1 и 0,2 процента. Ну, притом, что в принципе рак носоглотки, наверное, можно было отнести к опухолям визуальной локализации, тем не менее в нашей стране более, чем 80 процентов случаев регистрируется на момент постановки диагноза уже местно распространенный процесс.
Существует несколько морфологических классификаций, среди которых важным является тот факт, что более 80 процентов случаев составляет недифференцированный рак носоглоточного типа. И среди плоскоклеточных раков низко дифференцированный плоскоклеточный рак является вообще сферой интереса химиотерапевтов.
Существует гистологическая классификация ВОЗ, которая разделяет рак носоглотки на три типа:
- Первый — это ороговевающий плоскоклеточный рак, который более часто встречается в странах Европы и Северной Америки. Он сопряжен с низкой чувствительностью к лучевой терапии и вероятней всего этим и объясняется такие низкие показатели 5-летней выживаемости, которые не превышают 40 процентов.
- Вторы и третьи типы рака носоглотки — это неороговевающие плоскоклеточный и недифференцированный, составляют более 95 процентов случаев рака носоглотки в эндемичных районах. Зачастую они ассоциируются с наличием вируса Эпштейн-Барра, при этом отличаются высокой склонностью к массивному лимфогенному и гематогенному метастазированию, но несмотря на это, являются достаточно высокочувствительными к консервативным методам лечения.
То есть можно отметить два таких момента — это то, что рак носоглотки обладает склонностью к раннему обширному лимфогенному метастазированию. За счет этого достаточно часто наблюдается поражение лимфатических узлов 5 зоны, что является первым и, возможно, единственным заболеванием. Кроме этого, обладает высокой чувствительностью к лучевой и химиотерапии, особенно когда используются платиносодержащие режимы. Это вот напоминание о том, что 5 зона — это лимфатические узлы.
Лучевая терапия является основным методом лечения при локализованных формах рака носоглотки. Эффективной лечебной дозой считается доза в 70 Грей. При первой стадии рака носоглотки самостоятельная лучевая терапия с высоко степенью доказательности может обеспечить показатель безрецидивной выживаемости более 80 процентов, общая выживаемость при этом превышает 90 процентов.
С такой же высокой степенью достоверности показано, что при 3 и 4 стадиях комбинация химиотерапии и лучевой терапии является эффективным методом лечения. Для второй стадии рака носоглотки сочетанная химиолучевая терапия на сегодняшний день рассматривается как наиболее оптимальный вариант лечения.
Препаратом выбора для проведения одновременной химиолучевой терапии также с высокой степенью доказательности является цисплатин, который позволяет обеспечить улучшение и общую выживаемость за счет того, что улучшается локорегионарный контроль и наблюдается контроль за возникновением отдаленных метастазов.
Проведение адъювантной химиотерапии цисплатином и 5-фторурацилом для рака носоглотки не улучшает показатели общей и безрецидивной выживаемости и может рассматриваться назначение этого вида лечения только при условии того, что следующему пациенту будет проведено дальнейшее химиолучевое лечение с использованием цисплатина в сочетании с лучевой терапией.
Проведение цисплатин-содержащей индукционной терапии на первом этапе лечения позволяет улучшить безрецидивную выживаемость, хотя на сегодняшний день это не является стандартом лечения, но тем не менее может считаться оправданной лечебной стратегией при местно распространенном процессе. Но здесь нужно помнить также о том, что проведение вот этой индукционной химиотерапии ни в коем случае не должно препятствовать в дальнейшем проведению химиолучевой терапии.
И вот доказательством того, что цисплатин является важнейшим компонентом химиолучевого лечения, и это позволяет улучшить результат в сравнении с одной лучевой терапии и эти результаты опубликованы в 2005 году.
Достаточно большое исследование, которое объединило 350 пациентов, которые были разделены на две группы. Одна из которых только получала лучевую терапию, вторая получала лучевую терапию в сочетании с цисплатином. Группы пациентов были, хорошо между собой сбалансированным и важным является то, что более 50 процентов пациентов в обеих группах имели 3 или 4 стадию распространения опухолевого процесса.
Когда была оценена общая выживаемость на двух всех врачебных группах то с высокой степенью достоверности 0,71 было показано преимущество в группе пациентов, получавших химиотерапию, лучевую терапию одновременно с цисплатином. Когда же была проведена стратификация и выделены пациенты 3 и 4 стадии заболевания, то эта разница стала еще более очевидна 0,51.
В другом исследовании, которое объединяло, только пациентов 3 и 4 стадии рака носоглотки также была проведена оценка, сравнительная оценка двух вариантов лечения. Одна группа больных получала только лучевую терапию, вторая группа пациентов одновременно с лучевой терапии получала комбинацию препаратов цисплатина и 5-фторурацила. Группы пациентов были также между собой хорошо сбалансированы.
