Лечение рака носоглотки. Часть 2
И оказалось, что с высочайшей степенью достоверности по показателям общей выживаемости, по показателям безрецидивной выживаемости без возобновления опухолевого роста непосредственно в носоглотке значительное преимущество имела группа пациентов, получавших химиолучевую терапию. Значительно меньший эффект был отмечен в отношении показателей выживаемости без возобновления опухолевого роста в лимфатических узлах шеи.
И вот этот момент является поводом для того, чтобы расценивать необходимость выполнения лимфаденэктомии при наличии метастатического поражения лимфатических узлов на момент постановки диагноза. В отличие от этого в отношении появления отдаленных метастазов разница в группе больных, получавших химиолучевую терапию в сравнении с самостоятельной лучевой терапией имела статистическую достоверность. И преимущества были выявлены в группе сочетанного лечения.
Для опухоли носоглотки распространенность первичной опухоли является одним из важнейших факторов, влияющих в принципе на выбор тактики лечения и в целом на прогноз заболеваний. Так, при 3-4 стадии распространенность первичной опухоли и степень заинтересованности лимфатических узлов являются сами по себе независимыми факторами прогноза. Так, 5-летняя выживаемость при распространенности опухоли Т1 составляет более 75 процентов в то время, как при распространенности опухоли Т4 этот показатель не превышает 4 процентов.
Также это было отмечено и в отношении поражения лимфатических узлов. При отсутствии поражения лимфатических узлов 5-летняя выживаемость также приближается к 76 процентам, в то время как поражения лимфатических узлов, соответствующее символу N3, не позволяет превысить показатели выживаемости 5-летней, равной 30 процентам.
Доказательством того, что распространенность первичной опухоли, то есть символ Т является важнейшим фактором отдаленных результатов, являются результаты исследования, опубликованные в 2010 году. Это исследование объединило 84 пациента, которые были разделены на две равные группы, по степени интракраниального распространения опухоли.
При ограниченном распространении, к которому относилась опухоль с односторонним вовлечением кровеносного синуса или области турецкого седла. И вторая группа больных имела обширное интракраниальное распространение, когда опухоль распространялась на оба кровеносных синуса или область турецкого седла, распространялась в орбиту, решетчатый режим, область моста или заднюю черепную ямку.
И как оказалось по показателям общей выживаемости, выживаемости без местного рецидива или в целом безрецидивной выживаемости, безусловно, как и можно было изначально предположить, значительно лучшие результаты были отмечены у больных с ограниченным распространением первичной опухоли.
Так можно ли сказать на основании этого, что химиолучевая терапия является наилучшим лечебным стандартом на сегодняшний день для всех вариантов местно распространенного рака носоглотки?
Наверное, хочется сказать да, но при этом не нужно забывать, что при местно распространенном процессе проведение лучевой или одновременной химиолучевой терапии зачастую бывает ограничено близким расположением или вовлечением в опухолевый процесс жизненно важных структур, которые являются низкотолерантными к лучевой терапии. Это в частности хиазма, глазное яблоко, вещество головного мозга. Что не позволяет на первом этапе применять метод лучевого облучения. И вот именно в этих случаях на первом этапе лечения может использоваться индукционная химиотерапия.
Следующий вопрос, который возникает: какие же схемы избирать для индукционной химиотерапии? То, что цисплатин является обязательным аппаратом — это понятно. Какие же препараты добавить к нему?
На сегодняшний день, естественно, такими препаратами являются препараты группы таксанов. И предпосылками для включения в схемы полихимиотерапии именно препаратов этой группы явились следующие моменты. Для рака носоглотки характерен высокий уровень экспрессии белка Bcl-2, который является апоптозом. И наличие вот этой гиперэкспрессии увеличивает риск местного рецидива более, чем в 5 раз.
В экспериментах на клеточном уровне плоскоклеточных опухолей головы и шеи, было показано, что если бы не было вот этой экспрессии повышенной Bcl-2, то достаточно большое количество активных цитостатиков, таких как цисплатин, винкристин, 5-фторурацил сами по себе способствуют активации факторов апоптоза. Но при наличии экспрессии Bcl-2, которая наблюдается при раке носоглотки, таким эффектом обладают только таксаны. То есть таксаны сами по себе и подавляют дополнительно эту экспрессию Bcl-2. Это увеличивает чувствительность опухоли к цитостатикам, которые используются вместе в комбинации с таксанами.
Ну, кроме всего прочего, мы знаем, что в эту группу входят два принципиальных препарата паклитаксел и доцетаксел. И вот была показана эффективность фосфорилирования Bcl-2 значительно выше у доцетаксела и именно поэтому его комбинация с цисплатином достаточно широко применяется при большом количестве злокачественных опухолей.
В мире было проведено 5 широких таких (относительно широких) исследований для такой редкой патологии, которые объединяли 30 больных, и в которых исследовалась эффективность комбинации таксанов с одним из вариантов платины. В двух исследованиях использовалась комбинация паклитакселом с препаратами платины, в трех других комбинация доцетаксела с препаратами платины. Проводилось от 2 до 4 курсов лечения.
И в нашем институте также запланировали и провели исследования индукционной химиотерапии у больных распространенным раком носоглотки. Необходимо отметить, что более 80 процентов имели степень распространенности первичной опухоли, соответствующую символу Т4, и были изначально на консилиуме, где присутствовали все специалисты. И эти пациенты были признаны инкурабельные. Никакие иные варианты лечения этим пациентам быть предложены не могли.
Мы проводили 3-компонентную схему лекарственной терапии: доцетаксел, цисплатин и доксорубицин. Максимальное количество курсов индукционной химиотерапии было 6 или 8. Необходимо отметить, что практически 90 процентов пациентов смогли реализовать весь запланированный объем индукционной химиотерапии.
Мы для себя избрали для оценки эффективности лечения более жесткие критерии ВОЗ, в которых частично регрессия определяется как уменьшение суммы всех очагов более, чем на 50 процентов, в отличие от критериев, которые подразумевают уменьшение опухоли на 30 процентов.
