Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Особенности проведения лучевой терапии. Часть 2.

И вот эти две реалии нынешнего времени, возрастающей роли в рандомизированных исследованиях и в присутствии в нашей жизни доказательной медицины они неразрывно связаны друг с другом.

С одной стороны, дизайн любого рандомизированного клинического исследования не должен быть оторван слишком далеко от существующих на данный момент представлений доказательной медицины. С другой стороны, основным поставщиком сведений для доказательной медицины являются как раз рандомизированные клинические исследования.

Поэтому большое внимание, именно по этой причине, уделяется именно методологии в рандомизированных клинических исследованиях, поскольку если изначально имеются проблемы с методологией, это может свести к нулю ценность всех полученных в ходе этого исследования результатов.

Готовясь к этой лекции и воспользовавшись возможностью стать участником недавно прошедшего первого конгресса по заболеванию органов головы и шеи, которое проходило в Москве, я поехала туда не только для того, чтобы, как говорится, на людей посмотреть, себя показать, но и для того, чтобы подобрать наиболее типичный пример, в частности российского исследования и постараться вместе с вами как-то критически на него взглянуть.

И пример не заставил себя долго ждать, вот он. Исследование из города n, достаточно известного, крупного онкологического центра под названием «Нетрадиционное функционирования дозы при химиолучевом лечении плоскоклеточного рака орофарингеальной области».

Цель исследования, которую ставили перед собой ученые, – это разработать методику лучевой терапии в режимах нетрадиционного функционирования и т.д. То есть получается, что исследователи работают над каким-то новым режимом лучевой терапии, пытаясь внедрить его в практику и доказать его эффективность. По сути, это дело все это тянет на первую фазу исследования.

Задача моя в настоящее время действительно проста, потому что вы уже прослушали все основные фундаментальные лекции в отношении особенности первой фазы клинических исследований, второй и третьей фазы, в отношении основных критериев эффективности. Поэтому моя задача представить только особенности проведения исследований именно в лучевой терапии. Поэтому я не буду останавливаться на этих основных аспектах.

Как же выглядела схема исследования? Авторы предпочли сравнить результаты лечения двух групп пациентов. Первые получали лучевую терапию в режиме традиционного фракционирования в стандартных дозах на фоне стандартной химиотерапии, в этой группе было 40 пациентов.

Во второй группе пациенты получали лучевую терапию, режим нетрадиционное фракционирование дозы, причем эта группа была неоднородна. Часть пациентов облучалась в режиме гипофракционирования: 1 фракция 1 гр, 2 фракция – 1,5 гр через четыре часа. Вторая группа: 1 фракция – 1 гр, 2 фракция – 2 гр.

Кто-нибудь видит логику применения именно вот этого режима фракционирования? Мы все прекрасно знаем, что такое гипофракционирование. Оно широко и эффективно применяется в лечении больных с опухолями. И вот в такой ситуации этот режим очень хорошо работает. Но в чем логика дробления на такие неравномерные фракции? Почему сначала 1 потом 1,5? Почему не наоборот?

Другой вопрос. Коль автор претендует в данном случае уже на третью фазу клинического исследования. Поскольку они сравнивают уже эффективность двух групп пациентов, вопрос был задан: а проводилась ли вообще первая и вторая фаза исследования вот с этими новыми нетрадиционными режимами. Ответ был, что нет, не проводилась, поскольку этот режим достаточно давно используется в центре и он хорошо себя зарекомендовал как достаточно эффективный режим при облучении опухолей других локализаций, но не опухолей орофарингеальной зоны.

Собственно говоря, дальше слушать оптимистичный репортаж о том, что окончание курса лучевой терапии и полная клиническая регрессия была зарегистрирована в 99% больных (кстати, запомните эту фразу, она нам потом пригодится), что показатели пятилетней выживаемости просто зашкаливали и т.д. Изначально все равно методология исследования была нарушена.

Еще один классический пример о том, какую долгую дорогу имел в своей жизни режим гипофракционирования в лечении больных раком молочной железы.

Вообще первые данные о том, что режим гипофракционирования, когда курс лучевой терапии укорачивается при увеличении размера единичной фракции, первые наметки о том, что он может быть эффективен в лечении рака молочной железы появились еще в 50-х годах прошлого века.

Но только в середине второй половины 20-го века было инициировано первое исследование, которое поставило своей задачей оценить переносимость гипофракционированных режимов лучевой терапии, а также чувствительности ткани молочной железы к размеру фракции. И завершено это было исследование уже в новом веке, и опубликовано в 2002 году.

Уже на основании этих полученных данных о том, что да, гипофракционированные режимы вполне могут быть использованы у больных раком молочной железы. Было инициировано несколько исследований, в частности два известных крупных исследования START A и START B британские, которые исследовали разные варианты гипофракционированных режимов и сравнивали их с традиционными.

И вот одно из них в практическом отношении, поскольку оно позволило нам получить очень удобный режим для адъювантного облучения больных раком молочной железы, когда пациентка облучается не пять или шесть недель, а всего лишь только три недели. Такой укороченный интенсивный курс, в который даже можно впихнуть послеоперационный период, и потом после закрытия вопроса послеоперационной лучевой терапии заниматься химиотерапией.

Я понимаю, что этот слайд нечитабельный, не нужно сюда вчитываться, потому что только иллюстрация того, насколько скрупулезно авторы описывали все возможные осложнения лучевой терапии при гипофракционированном режиме, которые были отмечены при проведении этих исследований, включая сроки возникновения этих осложнений.

Ну и наконец выводы, которые сделали эти исследования:

• применение гипофракционированного режима позволяет добиться схожих показателей локального контроля;
• это не вызывает увеличения числа поздних осложнений;
• и кроме того, это очень удобно и экономично.

И уже на основании этих выводов собираются эксперты, медицинские физики, радиотерапевты и даже юристы, и вносят постановление, что режим гипофракционирования может быть использован для облучения больных раком молочной железы, но крайне осторожно, только по определенным показаниям.

То есть это пациентки, прошедшие через органосохраняющие операции с малым размером опухоли при отсутствии поражения лимфорегионарных узлов, которые раннее не получали химиотерапию, плюс имеются определенные требования к построению плана лучевой терапии.