Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Особенности проведения лучевой терапии. Часть 5.

Ну и наконец, различия в самой радиологической картине при использовании различных методов визуализирующей лучевой диагностики и патоморфологической картины могут быть совершенно различными.

В 2010 году появилось исследование, которое касалось лечения больных с мягкотканными саркомами. Канадские авторы изучили объективный радиологический ответ на основании данных МРТ до начала лечения и по окончанию лучевой терапии и патоморфологический ответ уже после иссечения мягкотканной опухоли.

Всем пациентам проводилась лучевая терапия традиционным фракционированием. Были исследованы наиболее тщательно некоторые патоморфологические образцы, такие как жизнеспособная опухоль, некротизированная опухоль. Кроме того, были определены некоторые моменты, которые считались, что никогда не буду присутствовать в опухоли нелеченной.

И вот на основании всех этих данных выяснилось, что при облучении мягкотканной саркомы лишь в 20% случаях наблюдалась определенная корреляция между тем, что мы видели по данным МРТ, и между тем, что мы получили после патоморфологического исследования.

Например, если по окончанию курса лучевой терапии по данным МРТ от начала стабилизации процесса либо дальнейшего прогрессирования, то после последующего удаления опухоли, исследование микропрепарата оказывалось, что у таких пациентов, как полный ответ на лечение, так и абсолютное отсутствие какого-либо ответа на лечение. И это наблюдалось в 80% случаях. То есть полностью доверять в ряде случаев картине с использованием каких-то визуализирующих методов лучевой диагностики нельзя.

Поэтому в качестве конечных целей или критериев эффективности в исследованиях второй фазы лучевой терапии можно избрать какие-то другие критерии. В частности замечательный критерий, если в последующем подразумевается хирургическое лечение. Это, например, процент больных, которым возможно было провести резекцию опухоли, или полный патоморфологический ответ опухоли (локальный, локорегионарный контроль, время до прогрессирования, и наконец, золотой стандарт — общая выживаемость) можно использовать, но не ранний ответ опухоли на лучевую терапию.

Естественно и на этой фазе исследования нельзя ни в коем случае забывать о поздней токсичности. Она должна быть зафиксирована на любой фазе клинического исследования по лучевой терапии.

И наконец, исследование третьей фазы — вершина того, к чему стремятся исследователи, как бы момент истины. Для того, чтобы действительно показать, что выводы полученные в исследованиях третьей фазы с лучевой терапии имеют право на существование, необходимо доказать, что ваша лучевая терапия была действительно правильной и действительно качественной. То есть необходим контроль качества не только лучевой терапии, но собственно говоря, и любого компонента проводимого лечения. Но особенно большое внимание уделяется именно контролю качества лучевой терапии, коль мы говорим об исследованиях в этой области.

Вообще качество лучевой терапии подразумевает не только какие-то технические аспекты, но и целый комплексный подход к этой оценке, начиная со структуры самого отделения лучевой терапии, с подхода к ведению каждого конкретного пациента и так далее.

И основные принципы и структуры оценки качества заложены в такой работе, которая указана на слайде, собственно говоря, ссылки вы можете найти и в интернете.

Интерпретация данных исследования по лучевой терапии действительно очень чувствительны, очень зависят от некоторых технических параметров:

• энергия излучения;
• ресурсы самого радиологического отделения;
• стабильности работы оборудования, имеющегося в отделении;
• тип дозиметрического расчета;
• квалификация персонала.

Поэтому отбор отделений, в которых может быть проведено исследование третьей фазы проводится достаточно тщательно с учетом всех вот этих аспектов. А для оценки качества лучевой терапии используются некоторые моменты, которые обозначены на последующих нескольких слайдах. Так в частности для контроля качественности лучевой терапии в мультицентрических исследованиях третьей фазы применяется к примеру технологический опросник. Этот опросник оценивает как раз инфраструктуру отделения лучевой терапии, которая участвует в исследовании. По всем вот этим основным моментам, которые в опроснике гораздо конкретно указаны, исследователи должны дать ответ, и тогда уже решают, могут ли данные исследования быть расценены как адекватные. На самом деле вот эти опросники публикуются и в различных крупных журналах, на сайтах различных организаций, в частности группах по лучевой терапии и онкологии, поэтому их можно найти по этим ссылкам.

Второй момент, который позволяет оценить качество лучевой терапии в исследованиях третьей фазы, это так называемый Dummy Ran. Если постараться подробно и дословно перевести это что-то типа испытательного прогона, это некая уловка, которая применяется для регистрации оценки потенциальных отклонений в технике облучения от принятого изначального протокола и делается это следующим образом, рассмотрим на примере.

Допустим исследование достаточно известное, еще 1991 года по применению дополнительного облучения бюста при проведении адъювантной лучевой терапии при раке молочной железы. Буквально сразу после инициации этого исследования во все шестнадцать учреждений, участников этого исследования были разосланы три виртуальных поперечных среза с предложением составить план с ЗD лучевой терапии, согласно протокола.

И тогда собраны были вот эти окончательные данные, что выяснилось, что на этих первых этапах проведения лечения имеется наибольшее число разногласий именно в плане особенностей построения планов. Так, в частности, результаты вот этого Dummy Ran были опубликованы, и выяснилось, что наибольшие расхождения были в выборе энергии фотонов, в отношении выбора и применения различных краевых фильтров, которые позволяют создать изодозное распределение совершенно особого свойства. Кто-то их использовал, кто-то их не использовал их вообще.

Ну и наконец, вариации дозы в пределах облучаемого поля тоже варьировали в достаточно широких пределах. Были указаны эти отклонения, соответственно это позволило избежать более выраженных отклонений в лечении пациентов в дальнейшем.

Второй вариант контроля качества лучевой терапии в таких исследованиях — это уже оценка планов облучения конкретных пациентов, но анонимных, естественно, пациентов, которые были первыми включены в это исследование. Оценка эта производится некой центральной комиссией, которая решает, правильно ли все делается в том или ином конкретном центре, и как правило на этой стадии оценки уже отклонений от общепринятой техники бывает значительно меньше.