Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Особенности проведения лучевой терапии. Часть 4.

В 2010 году в моем любимом зеленом журнале «Эстра» появилась первое критическое исследование: обзор пятидесяти трех исследований в плане выполнения всех основных правил в клинических исследованиях. Одними из авторов этого обзора были те люди, которых я сегодня упоминала.

Что же выяснилось в этом обзоре? Что не все благополучно не только у нас в России, но и, собственно говоря, за границей. Далеко не все исследователи четко выполняют рекомендации в отношении дизайна исследования. В исследование было включено 36 исследований первой фазы и 17 исследований первой и второй фазы лучевой терапии.

Среди всех исследований только в двадцати из пятидесяти трех был четко обозначен дизайн исследования. Тридцать три исследования этим, собственно, даже не озадачились. Обозначение сроков поздней токсичности было сделано не во всех исследованиях, причем имелись определенные разногласия по поводу того, что принять за необходимый промежуток времени для обозначения ранней токсичности и поздней токсичности.

Семь исследователей вообще этим не озадачились. Наконец максимально толерантная доза была соотнесена с поздней токсичностью только в 17% из всех исследований. Ну и соответственно выдержан период наблюдения для последующей эскалации дозы только в половине случаев.

Если говорить об исследованиях первой фазы, то лучевая терапия является лишь компонентом в общей стратегии, то в принципе здесь все должно соблюдено быть точно также. Только схема лучевой терапии, которая уже к этому моменту протестирована и подтверждена ее безопасность, она остается неизменной. Изменяться может лишь общая доза, конечная доза лучевой терапии, скорее всего в сторону уменьшения. Эскалация проводится только дозой химиопрепаратов, при этом никогда не нужно забывать о том, что мы постоянно оцениваем позднюю токсичность, и оценка поздней токсичности должна быть включена в определение максимально толерантной дозы.

Исследования второй фазы. Здесь есть тоже свои особенности лучевой терапии. Понятно, что, проводя вторую фазу исследования, мы оцениваем насколько эффективно данный новый режим нового лечения работает. При этом основываемся на неких критериях эффективности, конечных точках, конечных целях, конечных показателях.

К сожалению, нет какой-то единой общепринятой терминологии, которая позволяла бы точно обозначать вот эти вот самые критерии эффективности. Бывают ситуации, когда один и тот же критерий разными авторами называется по-разному. Поэтому ученые-критики, они настоятельно рекомендуют в обозначениях дизайна исследования обозначать четко, давать определение примененных критериев эффективности.

Как правило, выбор критериев эффективности совпадает с основной целью исследования. Допустим, если проводится исследование исключительно в паллиативных целях, например, облучение метастазов в кости, то соответственно критерии эффективности, которые выбираются при этом, должны быть соответствующие.

Допустим, оценка болевого синдрома или промежуток времени до развития противоболевого эффекта и т.д. Могут быть применены и другие критерии эффективности, такие как: общая выживаемость, качество жизни, но они могут в данном случае являться только вторичными.

Вот для примера, известное голландское исследование по лечению больных с метастазами в кости 2009 года, которое сравнивало двух групп больных. Первые получали лучевую терапию в более традиционном режиме, и вторые однократное облучение. Главной целью исследования авторы поставили именно оценку болевого синдрома. Хотя они не отказались от таких вторичных уже критериев эффективности, как общая выживаемость и время до развития противоболевого эффекта.

Вообще в исследованиях, в том числе по лучевой терапии, применяется достаточно большое количество конечных показателей, критериев эффективности. Они перечислены на вот этих двух слайдах, я не буду на них останавливаться. Но среди этих критериев мы никогда не найдем такой критерий, как ранний опухолевый ответ, то есть уменьшение размера опухолевого очага в течение первых двух месяцев после окончания лучевой терапии. Почему? Для этого есть большое количество причин.

Во-первых, при проведении лучевой терапии ответ опухоли может быть медленным и отсроченным. Мы вернемся еще к этому слайду, для начала просто иллюстрация. Вот, к примеру, уменьшение в размерах мягкотканной саркомы после облучения ее тяжелыми ионами углерода. Это первичный очаг по данным магнитно-резонансной томографии до начала лечения.

Вот здесь лечение благополучно закончено, подведена полная радикальная доза. Мы видим, что никаких изменений в первичном очаге в отношении размеров не произошло, добавился еще оттек мягких тканей. Ну и наконец, проходит 18 месяцев, мы видим, что опухоль благополучно уменьшается. А если бы прошло еще 18 месяцев, может быть, мы ее не обнаружили бы совсем.

Другой пример, тоже очень яркий. Это то, как реагировали вроде бы абсолютно радиорезистентная опухоль, гипернефроидный рак почки на облучение  опять-таки тяжелыми ионами углерода. Это исследование провели японские авторы. Просто попробовали облучить десять пациентов, которых по каким-то причинам невозможно было прооперировать. Что же мы видим?

Опухоли различного размера очень медленно, в течение не просто месяцев, а лет, уменьшаются в размере. Вот была первичная опухоль, по прошествии 10-11 лет ее просто нет, равно как и нет части почки. То же самое уменьшение происходило и с более крупным опухолевым очагом. Здесь мы видим, что обширный распространенный процесс, в конечном итоге превратился в фиброз ткани.

Следующая причина, почему ранний опухолевый ответ не может хорошим энпоинто. Это то, что часть опухолей могут быть изначально очень высоко чувствительны к лучевой терапии. И в этой ситуации, какой бы режим мы не выбрали, большие ли дозы, маленькие ли дозы, все равно будет хорошо отвечать. Естественно, это смажет конечные результаты исследования.

В-третьих, когда мы действительно имеем уменьшение размеров опухолевого очага, впредь до маленькой, микроскопической опухоли, то крайне сложно провести диагностику между наличием резидуальной опухоли и образованием рубца на месте некогда присутствующей опухоли.