Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Опухоли ЖКТ — колоректальный рак, рак пищевода. Часть 4.

Поэтому данные исследования еще раз подтвердили, то что бевацизумаб нужно применять до прогрессирования заболевания, поддержка бевацизумабом с капецитабином лучше, чем один бевацизумаб. Но встает вопрос – лучше, чем одна кселода. Но такого исследования собственно еще не было.

Остается третья опция, это назначение бевацизумаба после прогрессирования заболевания. За последний год было доложено два исследования. Если подходить формально, то первое исследование TML было доложено на прошлом ASCO, где пациенты в первой линии терапии получали какую-то химиотерапию с авастином, а дальше рандомизировались после прогрессирования заболевания, или же на продолжении бевацизумаба со сменной химиотерапией, или же им просто менялась химиотерапия и бевацизумаб отменялся. И что оказалось? Оказалось, что продолжение бевацизумаба после прогрессирования увеличивает как и время до прогрессирования так и продолжительность жизни.

В этом году итальянцы доложили еще, пусть меньше по объему, как бы параллельное, проверочное исследование BEBYP со схожим дизайном, где пациенты после прогрессирования заболевания рандомизировались или просто на химиотерапию второй линии, или химиотерапия второй линии с бевацизумабом. И, в общем, получили такие же результаты по продолжительности жизни, мы видим достоверное увеличение от продолжения бевацизумаба после прогрессирования заболевания. Поэтому, на сегодняшний день можно сказать, что это уже вошло в стандарт, и сейчас, насколько я знаю, для авастина будут меняться тоже регистрационные показания в Минздраве. Теперь он будет зарегистрирован, вы официально сможете применять препарат и после прогрессирования заболевания.

Что мы можем сделать на сегодняшний момент? Вот больной у вас получил или FOLFOX, или FOLFOXIRI, неважно, он запрогрессировал, что нам делать с моноклональным антителом. Можно продолжить бевацизумаб, можно дать второй препарат афлиберцепт (это похожий препарат на авастин, он тоже скоро будет зарегистрирован в России). Естественно есть и третья опция, если нет мутации KRAS, то мы можем отложить бевацизумаб в сторону после прогрессирования, и дать вектибикс или эрбитукс, почему нет?

Было проведено такое исследование, интересное исследование. Оно, правда, второй фазы, не очень большое, всего 182 пациента. Но пациенты, которые в первой линии получали FOLFOX или кселакс с авастином, естественно с диким типом KRAS, рандомизировались при прогрессировании заболевания или же на продолжении авастина с FOLFIRI, или же авастин убирался – вектибикс с FOLFIRI, все мы знаем очень хорошая комбинация, активная, раннее было проведено большое исследование. И оказалось, что собственно никаких различий как по выживаемости до прогрессирования, так и по продолжительности жизни не было среди этих больных. Таким образом, на сегодняшний момент с точки зрения эффективности, по-видимому, вот здесь отношение рисков для риска смерти абсолютно идентичные показатели, что вы продолжите бевацизумаб, что вы переключитесь на афлиберцепт, что вы переключитесь во второй линии на вектибикс или эрбитукс. Поэтому здесь решение должно приниматься, во-первых, с точки зрения быстроты прогрессирования, естественно если у вас больной быстро прогрессирует на бевацизумабе в первой линии, то наверно не имеет смысла его продолжать. А тогда бы я перешел на анти-EGFR антитела во второй линии. Если же прогрессирование такое – первоначально отвечал на химиотерапию, такое вяленькое прогрессирование, то вполне резонно продолжить бевацизумаб дальше и поменять лишь химиотерапевтическую составляющую. То, что по токсичности все мы знаем, что продолжение бевацизумаба после прогрессирования достаточно хорошо переносится, анти-EGFR антитела имеют специфическую кожную токсичность, это надо обсуждать с пациентом, готов пациент к кожной токсичности или для него критически важно сохранить внешний вид.

Последнее, касательно метастатического рака, это прямое сравнение бевацизумаба и анти-EGFR антитела в первой линии. Это исследование вообще давно ждали, и оно было такое ожидаемое, компании редко идут на такое прямое лоб в лоб сравнение. Но в данном случае они пошли, взяли пациентов с диким типом KRAS, почти шестьсот пациентов и рандомизировали на авастин с FOLFIRI или эрбитукс с FOLFIRI. Правда, выбрали очень странную основную задачу – частоту объективного ответа. Вообще странно для третьей фазы, очень редко найдешь, чтобы сравнивали. Я понимаю для чего они это сделали, ни у кого не вызывает сомнения, что добавления эрбитукса к FOLFIRI суперская комбинация, увеличивающая прилично частоту объективного ответа. Они видимо надеялись получить выигрыш по основной точке исследования для того, чтобы потом уже иметь какое-то преимущество формально перед авастином.

Что оказалось? Оказалось, что для меня очень удивительно, что, почему то частота объективного ответа было идентична: 62% эрбитукс с FOLFIRI, 58% авастин с FOLFIRI. Хотя я, например, ожидал, что частота объективного ответа будет повыше, абсолютно одинаковые результаты лечения. Если мы посмотри на время до прогрессирования, то даже, вроде в выбранной группе больных с диким типом KRAS, абсолютно идентичные результаты.

Но самое интересное и совершенно непонятное, что, почему-то разошлись кривые по продолжительности жизни этих больных. Почему-то пациенты, получавшие FOLFIRI с эрбитуксом, жили достоверно больше, чем пациенты, получавшие FOLFIRI с авастином в первой линии.

С чем это связано? Каким образом при одинаковой эффективности на вот эту точку 10 месяцев, когда собственно больные получали лечение, почему кривые разошлись спустя год? Объяснить невозможно. Никто не имеет никакого объяснения, потому что объяснить это можно было бы с точки зрения последующей терапии. Может быть, одна группа получала активное лечение, другая группа — нет.

Но если вы посмотрите, то лечение после прогрессирования было абсолютно одинаковое, что в группе цетуксимаба с FOLFIRI, половина больных получали авастин, что в группе FOLFIRI с авастином 43% больных в дальнейшем получали анти-EGFR терапию. Поэтому последующее лечение как будто бы было идентично. С чем связано различия по продолжительности жизни — остается загадкой.