Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Современные препараты при лечении костных метастазов. Часть 4.

Вы знаете, Елена Валентиновна очень хорошо расставила все акценты, которые на сегодняшний день мы имеем, ибо система костная уникальна. Действительно этот баланс, когда он соблюден между активностью остеобластов и остеокластов приводит к тому, что каждые десять лет в нашем организме костная система меняется полностью.

Это единственная система, которая живет по таким физиологическим законам. Ясен наш опыт и ясно адекватное использование бисфосфонатов. Хотя даже с ними сейчас при появлении новых данных не только как бы паллиативной помощи, но и лечебной для предотвращения метастазирования костного, что есть уже при раке молочной железы и при раке предстательной железы, эти данные есть. Но все равно встает вопрос, а как долго нужно давать бисфосфонаты?

Сначала был год, потом говорили — два, а теперь говорят о пяти. И здесь есть некие вопросы. Появляется принципиально другой препарат, первое моноклональное антитело, которое работает с этой же задачей. Естественно, встают вопросы взаимодействия, последовательности сочетанного и так далее. Вот как раз наименее ясен вопрос целесообразности сочетанного действия.

Наверное, на сегодняшний день у нас недостаточно оснований по массе причин для того, чтобы пытаться сейчас обозначить это как некий решенный вопрос. Встает другой вопрос: «А надо ли переходить с бисфосфонатов на деносумаб? Есть ли какие-то клинические показания для того, чтобы на это идти и нужно ли? И есть, безусловно, правильно?»

Во-первых, прогрессирование костное на бисфосфонатах, в любом виде документированное клинически или усилились симптомы болевого синдрома как первое появление возможного метастазирования. Другой вопрос, мы решаем вопрос о смене химиотерапии. Даже некасательно совершенно костного метастазирования.

Мы идем на препараты платины. И что? Мы не можем применять бисфосфонаты или, во всяком случае, мы имеем некий риск с бисфосфонатами. Мы совершенно спокойно, логично переходим на деносумаб. Есть абсолютное показание, где возможно использование только деносумаба, это — больные с почечной недостаточностью. Когда мы вообще в критической ситуации с бисфосфонатами, пожалуйста, деносумаб абсолютно спокойно мы можем давать при почечной недостаточности.

Тут литературные данные дают некую непонятную вещь — ряд недоказанных преимуществ при миеломной болезни статистически, хотя для нас эта категория больных особо важна. Это сразу специфическое поражение почек, недостаточная функция этого органа. Объяснение здесь думаю, что очень простое. Просто, в общей когорте больных, там были больные с разными опухолями, с костными метастазированиями, и количество больных миеломной болезни было недостаточно для получения чисто цифрового выражения этих преимуществ.

Оно наверняка будет, сейчас есть крупные исследования при использовании этого. И еще одна вещь, которую мне тоже хотелось бы подчеркнуть. Это гипокальциемия, которая есть. Она, во-первых, с одной стороны является отражением выраженной резорбции кости, то есть потребление кальция из организма. Поэтому деносумаб всегда должен применяться с кальцием и витамином Д3, и тогда мы не имеем никаких проблем в гипокальциемией. И некроз нижней челюсти.

Вы знаете, на последнем совещании, на котором я была, действительно некроз нижней челюсти, а в литературе все чаще описывают некрозы верхней челюсти. Они и так могут локализоваться, и здесь, потому что никто не мог ни на каком совещании ответить, а почему нижняя челюсть? Что там за биологические, анатомические особенности?

Но действительно, изначально все-таки на этом делали акцент неслучайно. Он есть, но он есть и на бисфосфонатах тоже, поэтому об этом нужно помнить. И вот то, о чем спросили, Людмила Валентиновна очень хорошо прокомментировала. Это — лечебный эффект препаратов при одноклеточных опухолях, это вообще просто удивительная вещь.

Гигантоклеточная опухоль очень часто, во-первых, поражает молодых, во-вторых, кости таза с очень быстрым ростом, и единственный способ лечения — хирургический — ведет к тяжелейшим, калечащим операциям.

Другое дело, что теперь онкоортопеды при планировании оперативного вмешательства и подключении системы могут конструировать до того аппарата, который дает функциональную прибавку. И вот сейчас так получилось, что в понедельник я слышала, как докладывали онкоортопеды из больницы № 62 шестнадцать случаев гигантоклеточныхопухолей.

Удивительно, что вчера в среду на президиуме Академии медицинских наук докладывал Тепляков, включая этот материал, где вообще мировое мнение, что будут отказываться от хирургического вмешательства вообще. То есть, безусловно, Людмила Валентиновна подчеркнула еще один очень важный аспект, мне хотелось эти вещи подчеркнуть. Спасибо.

- Я хотел бы выразить свое мнение сочетанного значения. Лично я бы не стал такого делать, потому что очень высокая частота гипокальциемии, она может на комбинации этих препаратов усугубиться и привести к серьезным нежелательным явлениям. Поэтому, мне кажется, что делать этого не нужно.

- Ну, пока никто в мире на это сейчас пока еще не решается.

- Вы можете быть как правы, так и неправы, потому что мы не знаем — это первое. Второй момент: когда первые бисфосфонаты использовали, просто ежедневно вводился кальций, 4 миллиграмм, и они продолжают время от времени вводиться. Можем ли мы скомпрометировать,  мы не знаем, но тем не менее, этот вопрос открыт.