Метастатический рак почки. Часть 2.
Остальные части видео:
В нашей серии наблюдений независимыми факторами неблагоприятного прогноза общей выживаемости больных после паллиативной нефрэктомии является наличие региональных метастазов, опухолевый тромбоз и нерадикальное удаление первичной опухоли. Пациенты, имеющие меньше двух факторов риска получают выигрыш в отношении общей выживаемости при выполнении паллиативной операции, но больные с двумя и более факторами риска не выигрывают, имея только ассоциированные с хирургией риски.
Таким образом, оптимальный кандидат для паллиативной нефрэктомии должен относится к группе благоприятного или промежуточного прогноза MSKCC, иметь удовлетворительный соматический статус и органную функцию, не иметь бурного прогрессирования и иметь ограниченную его распространённость, то есть число метастазов, не приводящих к органной недостаточности 3-4 степени и технически удалимую первичную опухоль. Особенно аккуратно надо относится к показанию паллиативной нефрэктомии больным с опухолево-венозным прогнозом и региональными метастазами.
Должны ли мы отказывать в паллиативной нефрэктомии всем «неподходящим» больным? Нет! Паллиативная нефрэктомия может реально перевести пациента в группу промежуточного прогноза, повысить соматический статус и может улучшить показатели клеточного состава крови и снизить интенсивность органной дисфункции. Особенно тонка грань отбора пациентов при формулировке показаний к паллиативной нефрэктомии, тромбэктомии.
Опухолевая венозная инвазия встречается у 16% пациентов, страдающих диссеминированным раком почки. Опухолевый тромбоз — это риск внезапной смерти от тромбоэмболии лёгочной артерии, риск резкого снижения органной функции, синдром заклинивания устья главных печёночных вен ГПВ, синдром Бадда Киари, синдром нижней полой вены.
Анализ результатов паллиативных нефрэктомий, тромбоэктомий у 127 больных, выполненых в нашем стационаре показал, что общая выживаемость у прооперированных пациентов, страдающих диссеминированным раком почки с опухолевым венозным тромбозом выше, чем у пациентов, у которых операция не выполнялась. Конечно, группы этих пациентов были не сопоставимы и я немного лукавлю, приводя график общей выживаемости, в группе неоперированных пациентов была выше частота поражения региональных лимфоузлов и выше частота метастазов в печень.
Но тем не менее при адекватном отборе больных на нефрэктомию и тромбоэктомию 13% пациентов, страдающих диссеминированным раком почек переживают 10 летний срок. Это очень хороший показатель!
По нашему мнению, паллиативная нефрэктомия, тромбоэктомия должна выполняться пациенту без региональных метастазов и при поражении только одного органа. Как правило это больные с опухолево-венозным тромбозом после состоявшейся тромбоэмболии лёгочной артерии и множественными мелкими метастазами в лёгкие.
Надо ли выполнять паллиативную нефрэктомию при наличии региональных метастазов? Только при условии, что мы можем их удалить. Медиана специфической выживаемости больных, которым выполнена регионарная квинтэссенция во время паллиативной нефрэктомии составляет 16 месяцев, что намного выше, чем 5 месяцев у группы больных, которым региональные метастазы не удаляются.
Кому не показана паллиативная нефрэктомия? Это больные с неудаляемыми метастазами, угрожающими жизни, с неудалимыми метастазами, приводящими к тяжёлой органной недостаточности, с бурным прогрессированием опухолевого процесса и с высоким операционным риском при наличии множественных массивных метастазов, бесперспективных в отношении системного лечения.
Можем ли мы снизить риски за счёт коррекции хирургической тактики? Прежде всего на ум приходит лапароскопическая методика, ещё один аспект хирургической техники — чем больше объём удалённой опухоли во время паллиативной нефрэктомии, тем меньше риск прогрессирования. И, наконец, если есть возможность полностью удалить первичный очаг, то это позволяет снизить риск смерти наших пациентов.
Когда выполнять паллиативную нефрэктомию? Классическим вариантом является выполнение индуктивного вмешательства до системного лечения, что позволяет уменьшить объёмы опухоли и предотвратить осложнение течения опухолевого процесса, но при этом увеличить срок ожидания системного лечения.
После индукционной терапии системное лечение начинается сразу: оцениваем чувствительность к лечению, при необходимости мы можем поменять линию терапии, уменьшение первичной опухоли, также оценка потенциальных маркеров в ткани опухоли, которая была подвергнута лечению. Но у этого подхода есть свои негативные стороны:
- риск осложнений со стороны первичной опухоли
- фиброз тканей (технические трудности)
- замедление заживления раны
- риск прогрессирования во время перерыва в лечении.
Надо сказать, что иммунотерапия практически не изучалась в индуктивном лечении. Больные без паллиативной нефрэктомии составили всего 6% и ответа со стороны первичной опухоли у них зарегистрировано не было.
А что касается таргетной терапии? У нас нет проспективных исследований, мы располагаем данными исследований 2 фазы и небольшими ретроспективными сериями наблюдений. Ожидание паллиативной нефрэктомии не влияет на больных, получивших индукционную таргетную терапию, что позволяет применять данную методику относительно безопасно.
Химиотерапевты любят говорить о том, что таргетная терапия в отличие от иммунотерапии позволяет уменьшить в том числе и размер опухоли почки. Наиболее активный препарат сунитиниб позволяет уменьшить диаметр опухоли на 11-14%. В среднем любая таргетная терапия позволяет уменьшить размер опухоли почки на 7%.
Индукционная терапия существенно не влияет на результаты паллиативной нефрэктомии. В нескольких сериях наблюдения было показано, что проведение индукции существенно не влияет на время операции, на объём кровопотери, на частоту осложнений и летальность. Единственным осложнением, которое чаще развивается у пациентов, получавших индукционную таргетную терапию, это заживление операционных ран. Но они не являются жизнеугрожающими.
Весьма интересный аспект — риск прогрессирования опухолевого процесса во время периопераицонного перерыва таргетной терапии. Действительно, такой факт есть. В очень интересном исследовании Томаса Фаусса было зарегистрировано 36% прогрессирования в течении периопераицонного периода у больных, начинавших лечение с индукционной таргетной терапии, но в дальнейшем у большего количества больных наблюдалась стабилизация на фоне возобновления лечения. Имеет ли это значение или нет, мы не знаем?
Говоря о данных, которыми мы располагаем по сунитинибу, который должен назначаться пациентам с двухнедельными перерывами шестинедельными курсами, то мы хорошо знаем, что во время этих перерывов есть категория больных с прогрессированием. Вот это прогрессирование клинического значения не имеет. Будем надеяться, что и подобное периопераицонное прогрессирование во время перерыва в таргетной терапии не буде иметь клинического значения.Но индукционная таргетная терапия всего лишь изучаемый аспект.
Проводится целый ряд исследований, направленный на изучение этого вопроса. Наиболее интересными нам будут результаты рандомизированного исследования третьей фазы, которые проводят SURTIME, EORTC, которые сравнивают немедленную и отсроченную паллиативную нефрэктомии у больных, которые получают сунитиниб при диссеминированном раке почки.
В заключение хочу подчеркнуть, паллиативная нефрэктомия по-прежнему остаётся стандартом лечения диссеминированного рака почки, потенциально являясь фактором, увеличивающим частоту ответов на лечение и общей выживаемости. Для того, чтобы избежать рисков ассоциированных с хирургическим лечением, мы должны отбирать больных.
Остальные части видео:
Использование лапароскопического доступа для паллиативной нефрэктомии целесообразно. Во время операции надо стремиться радикально удалить первичную опухоль и региональные метастазы. Индукционная таргетная терапия в настоящее время является стандартом и должна использоваться в рамках исследовательских протоколов. Результаты исследований 3 фазы CARMINA и SURTIME могут изменить современные подходы к хирургическому лечению диссеминированного рака почки.
