Онкоурология. Часть 2.
Следующий вопрос: «Можем ли мы использовать ингибиторы mTOR у больных с хорошим и промежуточным прогнозом (потому что иногда назначают терапию тензиралимусом или эверолимусом в зависимости от доступности, безусловно) или все-таки будет правильным начинать терапию с стандартного ингибитора VEGFR и потом переходить на ингибиторы mTOR?»
Каковы будут общие результаты лечения? Этому было посвящено очень интересное исследование. Это исследование второй фазы, в которое было включено очень большое число больных. И в первой группе лечение начиналось с ранее не леченых больных, с хорошим прогнозом преимущественно. В первой группе больные получали терапию эверолимусом, после прогрессирования переходили на сунитиниб.
Во второй группе терапию начинали с сунитиниба, и после прогрессирования больные получали эверолимус. И первичной целью была оценка времени до прогрессирования на первой линии, суммарный показатель, общий результат при использовании двух препаратов. Мы видим, что назначение сунитиниба в первой линии, безусловно, обладает преимуществом +3 месяца достоверно над эверолимусом в первой линии.
Более того, когда посмотрели на общий результат от этой последовательности, преимущество это сохранилось — практически 5 месяцев, — то есть если мы назначаем сунитиниб и потом переходим на эверолимус, получаем лучший результат, чем в обратной последовательности.
И вот это преимущество трансформировалось в улучшение показателей общей выживаемости на 10 мес. Соответственно были сделаны следующие выводы, что эффективность эверолимуса в первой линии хуже, чем эффективность сунитиниба. В том числе «под-анализ» показал, что этот вывод справедлив в отношении больных не светло-клеточным раком почки, в отношении больных с плохим прогнозом.
Общая выживаемость выше при назначении сунитиниба в первой линии и эверолимуса во второй. Данная последовательность продолжает оставаться стандартной опцией лечения метастатического почечно-клеточного рака. Но менее 70% больных после прогрессирования на первой линии получили вторую, при чём это запланированный был переход. То есть 30% больных по каким-то причинам либо вследствие токсичности, отказов либо бурного прогрессирования не могут получить вторую линию терапии.
Так это в хорошо спланированном исследовании, а что происходит тогда в реальной жизни? Я думаю, что это цифра катастрофически падает. Вопросы к статистическому анализу: «Как рассчитывалось общее время до прогрессирования в первой и второй линии?»
Отношение перспективных подходов, как новые иммунотерапевтические подходы работают при терапии меланомы, но мы знаем, что рак почки — это тоже иммуногенное заболевание. И было бы логичным использовать при лечении те же подходы, что и при метастатическом раке почки, что и было сделано.
Мы знаем, что таргетная терапия оставляет все меньше места, для иммунотерапевтических подходов. Сейчас мы наблюдаем ренессанс иммунотерапии в целом, и не только при раке почки, но и при других заболеваниях.
И сейчас изучаются методы, которые основаны на регулировании активности рецепторов программированной смерти. Блокируя взаимодействие рецептора цитотоксических лимфоцитов с лигандом, который выделяется с опухолью, мы соответственно активируем цитотоксический ответ.
И вот этот подход был использован при раке почки, только здесь уже был выбран препарат, который блокирует лиганд. Он его связывает и лишает возможности связаться с рецептором, и получается, что назначение моноклональных антител к лиганду приводит к эффекту в 13% случаев ранее леченых больных, которые получали несколько линий терапии.
При этом максимально переносимая доза не была достигнута. Это означает, что подход практически не имеет осложнений, и это говорит о том, что этот подход может являться наиболее удачным партнёром для сочетания антипедии 1 терапии с любыми другими видами терапии, в том числе с таргетной терапией, одновременно с другими вариантами иммунотерапии.
В целом эти результаты оказались сопоставимы с результатами других исследований, в некоторых из них мы наблюдали объективные эффекты в 30% случаев. Но безусловно необходимо больше результатов, чтобы сделать выводы об эффективности данного варианта иммунотерапии.
И как я уже сказал, перспективным направлением является изучение данных препаратов с таргетными препаратами, и что важно, была отмечена корреляция между эффективностью вот этого подхода, и уровень экспрессии лиганда опухоли, то есть, чем больше экспрессируется лиганд в опухоли, тем больше вероятность того, что результат от этого лечения будет выше, но опять же это пока только предварительные данные.
Рак предстательной железы. Мы знаем, что больные с высоким риском при локальном раке предстательной железы являются кандидатами для проведения лучевой терапии с одновременной андрогенной депривацией. И мы также знаем, что добавление лекарственной кастрации так называемой андрогенной депривацией способствует увеличению продолжительности жизни на 15-18% и снижению смертности. При этом продолжительность андрогенной депривации должна быть не менее 28 месяцев, но на определённом этапе эффект от назначения антиандрогенов и блокирование назначения антагонистов выходит на плато.
В каком отрезке времени он выходит на плато — на 12 месяцах, на 18 месяцах и т.д.? Пока большой вопрос. И для ответа на этот вопрос было проведено исследование, в котором больные с высоким риском рецидива, локальным раком предстательной железы Т3 Т4 были рандомизированы в две группы.
В первой группе проводилась лучевая терапия и назначалась андрогенная блокада в течении 18 месяцев. В другой группе пациенты получали лучевую терапию и андрогенная депривация продолжалась в течении трех лет. Мы получили результаты по общей 10-летней выживаемости, которые статистически не отличались друг от друга, при этом медиана наблюдения за этими больными, достаточно большая — 77 месяцев.
Но когда мы смотрим на доверительный интервал и видим, что значение допускается увеличение риска смерти на 59% при назначении антиандрогенов в течении 18 месяцев.
То есть можно сказать, что чёткие выводы по результатам этого исследования пока делать рано. Необходимо увеличить время наблюдения за больными, дождаться большего числа событий, понять, как улучшается-не улучшается качество жизни больных, и снижается ли риск сердечно-сосудистых осложнений.
Следующий этап — это лечение больных с метастатическим раком предстательной железы. Посмотрите, какое количество препаратов появилось за последние годы при этом заболевании.
Опять те же самые вопросы: с чего начинать, как продолжать и как заканчивать лечение больных после развития кастрационно-резистентного рака предстательной железы. Были представлены обновлённые данные исследования, в котором абиратерон сравнивался с плацебо у больных, не получавших химиотерапию на этапе развития кастрационно-резистентного рака предстательной железы. Но мы понимаем, что больные получали уже андрогенную блокаду, может быть, даже полную андрогенную блокаду и у них кастрационный уровень тестостерона в крови.
Проводя это исследование, попытались ответить на вопрос, может ли абиратерон являться альтернативой доцетакселу в случае развития кастрационной резистентности.
