Хирургическая онкология. Часть 2.
Но значение хирурга в онкологии будет продолжать снижаться, но еще долго хирурги без работы не останутся, потому что рак - это не одно заболевание, их великое множество.
И даже с изменением поведения общества в целом, вот даже в России мы сегодня можем рассказать, что первые уверенные шаги сделали к победе против табака. А к чему это приведет? Победим ли мы рак легкого этим? Конечно, нет.
В структуре заболеваемости рака легкого теперь мы больше будем видеть аденокарциному. Просто мы будем это видеть в нашей статистике. Соответственно без работы мы не останемся, хирурги будут свое место все равно занимать.
Еще самое главное, наши хирурги не только в России, как я уже говорил, не задумываются о последствиях своей работы. Получается так, что они не задумываются ни о непосредственных осложнениях, результатах, не говоря уже о качестве жизни пациента, которое в хирургических исследованиях является одним из основных.
Какие аргументы против клинических испытаний к хирургическим компонентам? Конечно, есть большие сложности в унифицировании объема удаляемых тканей, почти полное отсутствие финансирования со стороны потенциальных спонсоров.
В совсем недавнем прошлом одно исследование по меланоме критерием для включения пациентов в адъювантной иммунотерапии было обязательно минимум 20-30 удаленных лимфатических узлов после лимфаденэктомии. И получается так, что великое множество этих пациентов, которые бы подошли.
Я был одним из самых скромных хирургов, в том плане, что через меня шел основной поток меланомы головы и шеи, их через онкоцентр идет от 25 тысяч до 35 тысяч пациентов в год. Мне удалось из-за своего занудства, из-за того, что я не смотрю на часы и максимально стараюсь все удалять, в это исследование дать нескольких пациентов.
Я ни в коем случае не пытаюсь себя возвысить. Я медленнее, чем многие мои коллеги оперирую, но для меня важнее качество. Бывают вмешательства простые, какие-то простые биопсии, там нужно выполнить за час-полтора не больше. Потому что чем дольше держишь пациента под наркозом, это тоже влияет на последующее ведение этого пациента, и в первую очередь самочувствие этого пациента.
Хирурги должны измерить все «за» и «против» и после этого принимать решения. Не каждая онкологическая хирургия может быть стандартизирована по времени, этого нельзя во многих вмешательствах, где мы хотим функционально выполнять операцию с учетом именно качества жизни пациента.
А получилось так, что у многих хирургов, они прекраснейшие хирурги, но они не задумываются. Надо, когда удаляешь клетчатку с лимфоузлами не нужно оставлять там какую-то жировую клетчатку, нужно вычистить, там должно быть видно только мышцы, нервы и сосуды, больше ничего не должно быть. Даже эти вещи, это не сегодня задумано, это еще в 1906 году все описали. Поэтому, мы в хирургии те вещи, которые еще сто лет назад качественно выполняли, сегодня, к сожалению, не очень всегда качественно выполняем. И отдельно каждый взятый хирург — это отдельное противоопухолевое лекарство.
Соответственно, на двух разных пациентах парацетамол или ибупрофен при одинаковых болях могут разный эффект давать. Получается, что разные хирурги по-разному оперируют. Это очень трудно, но нельзя сказать, что это невозможно. Это возможно, но нужно сесть, обсудить и договориться.
Молодые хирурги, которые ко мне приходят, я им говорю: «Господа, скорость приходит с годами, качество должно быть с первой секунды, а наших руках жизнь пациента и его качество жизни».
Соответственно, идем дальше. Теперь имеются другие перекосы в системах здравоохранения, об этом тоже я скажу, чтобы вы знали. Какие перекосы мы имеем? Сегодня мы дожили, особенно в США они дожили до того, что даже в самых передовых центрах очень опытные хирурги, которые очень качественно оперировали, сегодня стали менее качественно оперировать. Кто-нибудь может мне объяснить, что это такое?
Хирурги оперируют во всех учреждениях, на которые идут их финансирование. Они считают, у кого сколько осложнений, у кого какие были расходы, расходные материалы, они все считают. Получается так, конечно, чтобы обеспечить очень качественное хирургическое вмешательство, с хорошим качеством жизни, это не означает, что у тебя вообще не будет никаких осложнений или у тебя будет меньше осложнений, чем у другого хирурга, который менее качественное и радикальное вмешательство выполнил.
