Содружество медицинских центров Израиля
Единая справочная медслужба Израиля: диагностика и лечение в Израиле по госценам без посредников и комиссионных
Бесплатная консультация
Тель-Авив:+ 972 3 50-60-000

Заказать бесплатный звонок
Поиск по сайту
Отделения
Последние записи

Хирургическое лечение меланомы кожи. Часть1.

Хирургический метод является главным в лечении меланомы кожи. Это надо признать. Так будет, наверное, не всегда, но в ближайшей перспективе то, что касается удаления первичного очага опухоли, так будет ещё долго. Поэтому начну с того, что хирургия меланомы не касается только лишь удаления одной первичной опухоли, она рассматривается также и в контексте удаления метастазов или профилактического удаления лимфатических узлов, и  рассматривается в контексте удаления метастазов отдалённых.

Здесь есть много разных точек зрения, но по порядку. Вот самые первые рекомендации, которые были сделаны в 1907 году, относятся как раз таки к удалению первичного очага опухоли и были сделаны английским хирургом Хендли, который описал их потом в Лансете, в статье за 1907 год.

Самое интересное заключается в том, что пациент, которого он описывал, это всего лишь единственный пациент, он обладал одной особенностью. Когда хирург сделал отступ от меланомы на 1 дюйм, а 1дюйм это 2,5 см, то он увидел микросателлиты. Тогда сделал следующий шаг, он взял кожу и отсипровал ещё на один дюйм, таким образом, общее количество отступов у него составило 5 см. Хендли предположил, что поскольку он увидел салитос, то по-видимому эта болезнь обладает таким характером, что её надо так всегда удалять.

Именно благодаря этому возникла такая рекомендация, отступы на 1 дюйм по коже, ещё на 1 дюйм по подкожке, которая была у нас,  в общем-то, переведена как отступ либо на 3 см либо на 5 см. Собственно говоря, во всём мире этот отступ использовался в течении 50-ти с лишним лет, а потом потихонечку стали появляться клинические исследования, которые показали, что необязательно так делать.

То есть, всего лишь один случай отдельно взятого эксперта, на самом деле вряд ли можно этого хирурга назвать экспертом по меланоме, потому что меланома как болезнь с таким название уже существовала, а кто-либо что-либо внятное сказать про неё не мог. Просто очень странно получилось исторически, что взгляд одного человека, описание одного случая повлияло на всё последующее формирование хирургических взглядов.

У нас в стране, мы ведь не проводим клинические исследования, тем более хирургические, мы не объединяемся с тем, чтобы набирать в большем количестве клинический материал и делать либо по первому либо по второму варианту, а потом сравнивать, что произошло. Поэтому, мы смогли сделать только следующее, мы взяли наших пациентов, которые лечились в онкологическом центре и взяли Самарский онкологический диспансер, и сравнили 2 категории пациентов, в общей сложности их насчитывалось 350 человек.

Мы увидели вот какую вещь, во-первых, для чего мы взяли Самару, потому что в Самаре хирурги приверженцы широких отступов, они никогда не делают меньше 3 см. То есть, все Самарские пациенты были подвергнуты широкому иссечению, в то время, как в онкологическом центре, мы давно уже не применяли такой подход с отступом на 3 см. Это началось ещё с 80-ых годов, когда, мы, работая в кооперации с международными исследованиями, получали результаты, что это не оправдано и поэтому потихоньку как-то все перешли на более экономные операции.

Когда мы проанализировали этот совместный материал, мы поняли, что меланома кожи в принципе мало даёт рецидива вообще. То есть, если мы говорим о ранних стадиях рецидивов в этом количестве пациентов местных рецидивов не было никогда. По мере того, как нарастает стадия, нарастает и количество рецидивов. Согласитесь, что для стадии второй А, это толщина опухоли в промежуточном диапазоне, количество рецидивов примерно одинаковые, что для широко, что для экономного иссечения в пределах 4-5 % , это совершенно одинаковая цифра, при этом маленькая цифра.

Для пациентов, у которых запущенная местная, то есть зрелая меланома количество местного рецидива увеличивается, она увеличивается параллельно и одинаково. То есть рецидив возникает не в силу того, что вы сделали мало отступов, а в силу того, что он запрограммирован уже для этой стадии болезни. Но при этом 10 % это немного, потому что у этих пациентов в 6 раз больше дистанционных метастазов, и в 5 раз больше метастазы в лимфатические узлы.

Получается, что отступы широкие, они никакого толку не имеет, потому что пациент не излечим, и рецидив у него будет как местный рецидив, как самое последнее проявление болезни, самое редкое, то есть 10 % мы на него можем отвести. В других стадиях и 5 % не получите, это наши объединённые данные с Самары. Когда я выступал в Самаре, то самарские онкологи всё равно считают, что надо делать широко.

Если мы говорим, что меланома — это метастатическая болезнь, это не саркома мягких тканей, которая выдаёт в основном местный рецидив, там действительно принципиально важным является, как вы удалите первичную опухоль. Меланома — это совершенно другая биологическая болезнь. И когда мы об этом говорим, мы на каком-то этапе перестаём друг друга понимать, и это, к сожалению, очень большая проблема российских онкологов.

В мире, конечно, есть куча исследований, на которые мы ссылаемся, и они все говорят об одном и том же, какой бы вы отступ не сравнивали с другим — 1 см, 3 см, 2 см, или 5 см — при совершенно разных комбинациях толщины опухоли, которые в принципе коррелируют с той или иной известной нам стадией болезни. Вот какие бы вы отступы не брали — различий нет. Никто не считает нужным делать отступы больше, чем 2 см.

В институте Петрова есть известный онколог Алексей Степанович Борчук, с которым мы спорим, какие отступы должны быть. Алексей Степанович считает, что у нас очень много первично вот таких запущенных пациентов, которым надо делать большой отступ. Я не спорю, что они первично запущены, но давайте учтём, что их запущенность скажется в первую очередь не на местном рецидиве, а на том, что они носители метастатической болезни, то есть они будут погибать от отдалённых метастазов.

Тем не менее, мы говорим, что в нашей популяции очень много  второй С стадии, то есть экзофитно растущей меланомы с изъязвлением, может быть, здесь всё-таки нужно делать 3 см, а не 2 см. Вот если бы у нас, внутри нашей страны, была кооперация, мы могли бы, возможно, сделать такое Российское клиническое исследование, поставив такой вопрос.

Для всего остального мира он абсолютно неактуален, потому что ранняя диагностика исключает большое количество этой второй С стадии. Она, эта вторая С стадия, присутствует в основном только в нашей популяции, но опять же хочу сказать, что у всех этих пациентов со второй С стадией прогноз плохой в следствие того, что они носители системного заболевания, которое на момент диагностики первичной пока ещё не проявились. Не проблема в том, чтобы этому пациенту позволить избежать локального рецидива, он от него всё равно не умрёт, он умрёт от тех микро метастазов, которые он уже имеет на этапе диагностики.

Поэтому хотим мы этого или не хотим, Международное мировое сообщество считает, что отступы больше чем на 2 см делать не надо, хоть какая бы  красивая и большая эта самая меланома не была у пациента, а особенно если это какие-то особые локализации, где просто невозможно сделать такой отступ.

Это, например, стопы или же кисти, или лицо тем более, волосистая часть головы, поэтому это первая часть, которая очень важна для понимания того, что хирургия меланомы первичной должна быть ограниченной.

И не нужно стараться делать большие широкие сечения с пластическим замещением либо местными тканями, либо же с пересаженным кожным лоскутом, хотя иногда это необходимо сделать, но это не каждая клиническая ситуация.

Метки:

вторая С стадия меланомыДиагностика меланомыдистанционные метастазызапущенная местная меланомазрелая меланомаинститут Петроваколичество рецидивовлокальный рецидивмеланома биологическая болезньмеланома как болезнь кожимеланома кожимеланома с изъязвлениемместные рецидивыметастазы в лимфатические узлыметастатическая болезньмикро метастазымикросателлитыотдаленные метастазыпервичная опухольпоследнее проявление болезнипрофилактическое удаление лимфатических узловранние стадии рецидивов меланомыранняя диагностика меланомырекомендация по удалению меланомыстадия меланомытолщина опухолиудаление метастазовудаление отдалённых метастазовудаление первичного очага опухолихирургический метод лечения меланомыхирургическое лечение меланомы кожихирургия меланомыширокое иссечениеширокое иссечение меланомыэкзофитно растущая меланома с изъязвлениемэкономные операции
Оставить комментарий

Имя *
E-mail *
Телефон *
Текст комментария *