Хирургическая онкология. Часть 3.
Вот сегодня, мне как трижды в прошлом оперированному онкологическому пациенту, если мне еще раз придется оперироваться в жизни, я не поеду в Америку оперироваться.
Если мы с вами, вот хирурги, собравшиеся тут, договорились через год-два о каком-то рандомизированном исследовании в хирургической онкологии, с участием американских клиник. Удастся ли нам вообще провести это исследование? Я в этом очень сильно сомневаюсь. Поэтому есть такие перекосы, и это тоже надо учитывать и обо всем договариваться.
Теперь о нескольких примерах, потому что всегда, вот допустим, такое пигментное образование на лице как оперировать? Если спросить трех хирургов, каждый предложит два-три варианта. Соответственно, косметический эффект, и качество жизни пациента, и многие другие вещи, которые нас интересуют. Чтобы их оценить, это будет очень трудно.
Вот если данного пациента взять, первичная множественная меланома волосистой части головы, метастазы внутри железистых лимфоузлов околоушной слюнной железы. Этот пациент — сам доктор.
В одном месте ему говорят, все, вам уже делать нечего, только химиотерапия. А данного пациента можно вылечить.
Вот здесь сразу возникает вопрос качества жизни:
- Можем ли мы у данного пациента сохранить все ветви лицевого нерва?
- Можем ли мы этому пациенту сохранить внутреннюю яремную вену?
- Можем ли мы сохранить этому пациенту добавочный нерв, чтобы у него плечо не повисло?
Извините, все это влияет напрямую на качество жизни и социальной адаптации пациента. Если этот пациент после этой операции будет узнаваем на лицо — это одно, или если будет перекошенное лицо — это все пациента волнует.
Да, этого пациента можно радикально формально вылечить, провести удаление опухоли за 40-45 минут. Также, можно четыре часа ковыряться и не все сохранить. Но, в данной ситуации это стоит того.
Есть, к сожалению, у нас очень много специалистов, которые живут по понятиям, которые говорят: «Ой, это же меланома». Я говорю: «Ну и что?». Хорошо, радикально все удалим, без сохранения всего, и через несколько месяцев он приходит с отдаленными метастазами.
И очень часто многие специалисты забывают, что основная проблема меланомы - это не местное рецидивирование, а системная болезнь. Конечно, местные рецидивы тоже бывают.
У этого пациента мы все полностью удалили. У него было поражение околоушной слюнной железы второго, третьего и четвертого уровня, и еще один метастаз лежал прямо в верхней яремной группе на добавочном нерве.
Я взял отрезал кусок нерва и потом сопоставил. И самое главное – у него мы сохранили абсолютно все, все важные структуры. У данного пациента качество жизни одно, а у другого пациента, которому все это удалили, другое. Через год этот пациент ко мне приходит, жив, здоров, никаких других метастазов нет, ему повезло.
Аналогично, еще у одного пациента, молодого 19 лет, нам удалось еще включить иммунотерапию при меланоме в клинические исследования. Если мы проводим качественное хирургическое лечение — это значит, что пациенту может повезти. В контроле качества патологи имеют колоссальнейшую роль.
Уже здесь говорили о резекции, я говорил о количестве удаляемых лимфатических узлов, это все должен оценивать патоморфолог. Для этого хирурги обязаны считаться с морфологами, еще морфологи должны быть обучены.
Но, к сожалению, пока мы живем в той Российской Федерации, где после института один год можно интернатуру пройти по любой специальности, и ты специалист, красный диплом имеешь и все. А во всем мире, чтобы хорошим хирургом стать, ты должен минимум десять лет проработать.
А чтобы хорошим патологом стать, ты должен тоже семь-восемь лет пройти подготовку. По-другому не бывает. Это наша основная проблема.
Естественно, нам очень сложно мультицентровые исследования планировать. Вот мы обсуждаем в группах одно мультицентровое исследование, но на самом деле качество оперируемых пациентов, я очень сильно сомневаюсь, что будет хорошее. Для этого нужно всем хирургам договариваться, чтобы они соблюдали все правила игры.
А в этом, уже давно химиотерапевты, которые участвуют в клинических исследованиях, с редким исключением, которые нарушают этику, в основном терапевты соблюдают это все. А хирурги будут ли это соблюдать и будут ли документировать все, что они делают, как есть, правильно — это большой вопрос.
Соответственно фактор хирурга в клиническом исследовании с участием хирургического аспекта имеет первостепенное значение. А то, что хирург является пока уникальным лекарственным средством и надолго станется. И естественно, такого рода мероприятия по клиническим исследованиям они очень необходимы для хирургов, чтобы они понимали всю терминологию и говорили на одном языке с химиотерапевтами и лучевыми терапевтами.
Теперь, еще два примера. Это датское исследование об объеме лимфодиссекции при раке желудка. Сравнение D2 и D3, которое японцы выполняли, россияне и европейцы они несравнимы, потому что качество хирургических вмешательств и объем удаляемых тканей под одинаковые названия оказались фактически разными.
Еще в этом исследовании мы еще должны говорить о другом, о подборе пациента. Пациенты для этих исследований тоже разные. Поэтому стандартизацию методик и объема из всех правил игры нужно делать, только тогда мы можем обеспечить качественное хирургическое исследование.
Конечно, ошибочно предполагать, что это нельзя стандартизировать, все возможно. Еще об одном я хочу сказать, не сказав об этом, не будет полным мое выступление. Вот мы говорим о рандомизированных исследованиях. Как мы получим плацебо эффект в хирургических исследованиях? Кто-нибудь задумывался из хирургов?
Немного, но были исследования в практике. Вот здесь отдельные из них, просто обобщенные, где так называемый шамс одживи. Шамс одживи это типа плацебо-хирургия. Пациента берут на операцию, разрезы выполняются, больше ничего не выполняется. Психологический эффект получен, что пациент прооперирован.
Здесь, конечно, есть вопросы этики, это все очень не просто. В современном мире это стало где-то немножко проще с возникновением лапароскопических операций, где либо совсем маленький разрез, или полное отсутствие внешних разрезов.
На самом деле получить плацебо-эффект в хирургических исследованиях это очень не просто.
