Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Лечение метастатического рака груди (молочной железы). Часть 3.

Таким образом, преодоление гормональной резистентности, если эта резистентность существует, то это ограничивает, конечно, использование гормонотерапии, добавление анти EGFR.

Я кстати не обратила внимание ваше, к сожалению, вот в той таблице еще были лифтиниб сутуксимаб ХЕР2 агентов гормональной терапии не увеличивают показатели эффективности терапии гормоночувствительных опухолей даже при эстроген-положительных ХЕР2 положительных. И добавление mТОR-ингибиторов, то есть афинитор гормонотерапия при гормональной резистентности увеличивает значительно эффективность терапии, рекомендовано во 2 линии терапии.

ХЕР2 статус

Прогностическое значение и предиктивное значение этого маркера вы знаете.

На сегодняшний день существует несколько препаратов, пертазумаб он у нас не зарегистрирован. Вот эта категория препаратов это на рецептор. Вот это новый препарат DM1 — интересныq препарат, который в общем тоже блокирует рецептор, но при этом тут селективная доставка и антимикротубулинового агента, то есть это сочетание по сути моноклинального тела с антистатиком. Очень интересный препарат.

Ну и ингибитор малых молекул ингибитор тирозинкиназы — лапатиниб. Ну вот есть новые препараты очень исследуются активно. То есть два пути: один — на сам рецептор и на тирозинкиназы.

Какие проблемы лечения трастузумабом отмечают сейчас? В монотерапии он очень малоэффективен, его целесообразно сочетать с химиотерапией, с таксанами, антрациклиновыми антибиотиками. С антрациклиновыми антибиотиками есть кардиотоксичность, что ограничивает его использование.

Есть наличие активных тирозинкиназ, где он будет просто неэффективен. Есть эпитопы всевозможные: есть всех рецепторов в частности и ХЕР2, и наличие целого семейства, когда блокируется одно семейство, а другие семейства активно работают. Поэтому в общем трастузумаб может быть и неэффективен, в этом случае.

Есть другой препарат ингибитор тирозинкиназ, этого же рецептора — лапатиниб, обратимый, селективный. Активен очень на сегодняшний день считается вместе с трастузумабом.

Назначение трастазумаба и лапатиниба понятно, что должно после определения статуса, ну вот очень интересное высказывание, которое было, выявление трастузумаба с появлением с трастузумабом лапатиниба изменился вектор прогностической значимости маркера ХЕР2 нью. Что если он есть и мы имеем маркер, то у нас есть препараты, которые блокируют это гораздо лучше, чем, если нет маркера, например, при триплет негативном раке. Здесь он у нас хоть и есть, но некая мишень, на которую мы можем подействовать. И может быть это более благоприятная группа, чем негативный рак.

Ну, первичная резистентность и вторичная резистентность отсутствие мишени, биологическая резистентность — здесь может быть потеря во время лечения мишени, или резистентность, которая индуцируется лечением.

Тоже есть исследования с эверолимусом, которое проводили Болеро3 на Аско 13 года, и присутствовали представители, которые в общем-то учли, снисходительно выслушали это исследование. Здесь использовался гравиус с вирунубином и трастузумабом, против винарубина с трастузумабом ХЕР2 положительным, которые принимали таксаны, которые были резистентными с точки зрения к трастузумаба. Они быстро прогрессировали, практически в течение 12 месяцев на фоне адъювантного трастузумаба, и в течение 4 недель, если даже было прогрессирование, метастатического рака уже на фоне трастузумаба.

Это исследование показало, время до прогрессирования разошлись кривые, в общем-то 7 месяцев против 5-7, но при этом общая выживаемость, к сожалению, ну очень небольшая 8 с половиной против 7. Представители действий сказали, получите хотя бы полгода или года два, тогда зарегистрируем как показания.

На сегодняшний день пока это не зарегистрировано, интересное такое исследование. Сейчас афинитор рассматривается как препарат, благодаря которому можно перешагнуть резистентность тем или иным препаратом.

Пертузумаб — еще одно моноклональное антитело, сейчас очень активно используется и кстати он активен от вне зависимости экспрессией ХЕР2 нэо, и он сейчас зарегистрирован в некоторых странах Евросоюза и в США. Эффективность показала как в 1, так и во 2 фазе, ну вот исследования Клеопатра. Такое исследование, которое докладывали на Ес и Аско, это исследование которое показало достаточно высокую частоту, в 1 линии. Вы знаете, что в 1 линии, всегда препараты всегда более эффективны. Но при этом события здесь не общая выживаемость с точки зрения, времени в месяцах это событие, больные, которые получали пертузумаб, трастузумаб и доцетаксел, меньше умирали в течение времени наблюдения, чем те больные которые не получали эту комбинацию. В общем, интересна эта комбинация, трастузумаба с пертузумабом.

Вы знаете, Неасферов говорил, про это что неоадъювантная, но если неоадъювантная помогает, то при метастазах тоже может помогать. Смотрите неоадъювантная, обратите внимание без химиотерапии у больных ХЕР положительных. Комбинация моноклональных антител, по сути белков, приводит к 24 процентам полного морфологического эффекта. Но я считаю, что это в общем прорыв в лечении рака молочной железы. И химиотерапия здесь, конечно, уступает. Наверное, ее век уже закончился с точки зрения лечения этих больных. Очень интересные такие данные.

Какие новые возможности терапии при этой категории больных?

Это комбинированная блокада, за ней будущее, наверно, — трастузумаб с ингибиторами лапатиниба и химиотерапия, пертузумаба и трастазумаб и химия терапией, трастазумаб и пертузумаба и тиразинкиназа без химиотерапии.

Вот интересное исследование, которое было доложено у больных 3 и 4 линии. ХЕР положительный к больным, смотрите частота объективного эффекта у тех больных, которые получали комбинацию лапатиниба с трастузумабом без химиотерапии, — 24,7 против 12. Ну, медиана выживаемости, конечно, не намного, но все-таки она есть вот и 1 год выживаемость 45 против 36.

То есть некие возможности и вот то, что высказывается, — это положение и вот оно как раз и фигурировало, что ХЕР2 положительные больные это гораздо лучше, чем ХЕР2 отрицательные.

Следующее направление  - это новые возможности лечения ХЕР2 положительных больных и синтез новых цитостатиков в этом плане. Ну, вот то, что я говорила вам про этот препарат, конъюгат трастузумаба с производным мейтензина, обладающего стабилизировать микротрубочки.

По сути это — колоиды на уровне таксанов, вот что-то вот так микротрубочки. Может использоваться в монотерапии, обладает меньшей токсичностью, чем химиотерапия с сочетанием с трастузумабом. И принципиально новый механизм — сочетание биологического эффекта трастузумаба и адресная доставка цитостатика к опухолевым клеткам, которые экспрессируют ХЕР2 нью.

Очень интересная такая, так скажем, биологическая комбинация. О показал эффективность как в 1, так и во второй фазе исследования.