Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Лечение рака яичников — новые методы. Часть 6.

Еще очень интереснее препарат, который изучается и в этом году опубликованы результаты данного исследования, — это воласертиб. То есть низкодифференцированная серозная адено-карцинома яичников встречается 90% мутации ТР53. ТР53 обладает таким тормозящим действием на белок FOXM1, который оказывает центральное действие через многочисленные ферменты, активизирует пролиферацию, прогрессию рака яичников.

И в этом году появились результаты препарата воласертиба, который блокирует киназу, который, по их мнению, является одним из самых активных ферментов в этой системе. Исследование второй фазы по сравнению воласертиба с химиотерапией, которая была различна, и далее, уже при прогрессировании шло перекрестное использование препарата.

И хотя начальные данные дают, что выживаемость без прогрессирования при использовании воласертиба, она меньше чем при использовании химиотерапии, но отмечается такой фактор, что при 54 неделях наблюдения шесть пациентов живы без прогрессирования в группе воласертиба по сравнению с химиотерапией. То есть, вероятно, тоже в этом препарате отмечается достаточно большой процент стабилизации заболевания. И авторы делают заключение, что это достаточно перспективный препарат, который следует дальше изучать и изучать вместе с химиотерапией.

Вот отрицательный результат другого исследования, опубликованный в этом году, это — саракатиниб. Это ингибитор Src тирозинкиназного внутриклеточного белка и рецептора вместе с паклитакселом, и были получены отрицательные результаты выживаемости без прогрессирования. Хотя я тоже не понимаю, зачем изучали этот препарат при резистентных рецидивах, когда два года назад было исследование этого препарата при платиночувствительном рецидиве, и тоже были отрицательные результаты.

Итак, в заключение мне хотелось бы сказать, что это данные одного университета, где сравнили лечение пациентов с раком яичников, которые лечились согласно рекомендациям NCCN. То есть имелось в виду как полное хирургическое стадирование, адекватное и хорошо проведенное оперативное вмешательство, химиотерапия, адекватно проведенная в полных дозах соблюдения всех режимов. И даже в этом университете 37% пациентов получали лечение, согласно рекомендациям NCCN, и выживаемость как пациентов с начальными стадиями, так и с распространенными стадиями заболевания была намного выше у тех больных, которые лечились несогласно данным NCCN.

- Спасибо за доклад. И все-таки ваше мнение по поводу неоадъювантной химиотерапии при раке яичников?

- По поводу неоадъювантной химиотерапии до сих пор ясности нет, как вы поняли.

Я думаю, что надо более четкие найти показания для проведения неоадъювантной химиотерапии. Но я считаю, что действительно неоадъювантная химиотерапия — тупик в развитии химиотерапии, в развитии вообще в лечении рака яичников. Потому что большие объемы опухоли, они явно резистентные к химиотерапии на неоадъювантном этапе. В основном начинают лечить с цитологии, либо с маркерного прогрессирования, от 10% до 15% бывает ошибочный диагноз, то есть это бывают метастазы от других раков в яичнике, это тоже один минус.

Я так думаю, что если вы не уверены в своих хирургах, если вы знаете, что они оперируют плохо и не могут сделать оптимальный объем, начинайте с химиотерапии, выживаемость получится одинаковая. Но вообще надо стараться делать первичную циторедукцию, но хорошую циторедукцию.

- Нет, но вот такая позиция, что если вы не уверены в своих хирургах, это дает какой-то карт-бланш, какой-то не уверенности к хирургам. Такая зыбкая позиция в плане показаний к тому или иному методу.

- Показания на самом деле до сих пор не определены, потому что даже все ведущие онкогинекологи в настоящее время тоже обсуждают эти показания — у одних шире, у других меньше. Они даже между собой не пришли к определенному выводу.

- Просто Вы продемонстрировали, насколько критично надо относится к первым результатам исследования. Например, интервальная циторедукция, известно, что дьявол кроется в деталях. Может нужно дождаться этих деталей?

- Зачем оперировать? Может сделать эффективную химиотерапию?

- Это исследование все раскритиковали. Потому что четко доказано, что пациенты, которые в разных учреждениях, разными хирургами были оперированы, у одних очень высокая выживаемость, у других очень высокая смертность. Вот такие операции, при таких опухолях за 120 минут просто невозможно выполнить. Пока у нас нет таких современных таргетных препаратов, которые могли бы хорошо влиять, мы должны всех операбельных больных оперировать.

- У меня вопрос относительно применения антиангиогенных препаратов. Вы считаете, что применение бевацизумаба в поддерживающем режиме, и применение пазопаниба в поддерживающем режиме, это в чистом виде поддерживающий режим, или это все-таки ранее начало второй линии лекарственной терапии, с учетом того, что эластин эффективен в монотерапии? Это первый вопрос.

То есть это — режим поддерживающий эффективность, достигнутую на химиотерапии, либо это начало второй линии, и за счет этого идет улучшение результатов?

- Что касается эластина, там все-таки эластин назначался с химиотерапией, и дальше в поддерживающем режиме.

- Тогда у меня такой вопрос. В том исследовании, когда назначался бевацизумаб вместе с химиотерапией, и прекращался вместе с химиотерапией, не было получено никаких преимуществ от добавления бевацизумаба. Было получено преимущество только в том случае, если продолжалась химиотерапия бевацизумаба после химиотерапевтического этапа. Когда назначать бевацизумаб? Тогда же, как и пазопаниб, после химиотерапии?

- Наверно, бевацизумаб после химиотерапии.

- Я думаю, это — вообще очень существенная ошибка, в одну группу включают антитела, и тирозинкиназные ингибиторы. Дело в том, что они появились в эру маркетинга антиангиогенной терапии, тогда казалось, что это действительно остроумный подход.

На самом деле тирозинкиназные ингибиторы, которые есть, и у них по три-четыре мишени, которые экспрессируются опухолевыми клетками. И по-видимому, если говорить про оценку действия этих препаратов, то, наверное, это немножко бессмысленно делать оценку на общие группы. Думаю, есть смысл изучать тех редких пациентов, которые отвечают на предмет представленной мишени. Думаю не надо обсуждать все вместе эти препараты.

- Дело в том, что нужно делать какую-то стандартизацию, именно в исследованиях выживаемости без прогрессирования.

- Я абсолютно согласен с Вами, потому что там, где худо-бедно речь идет о препаратах, там более менее научились стандартизовать больных. Там, где еще обязательным компонентом лечения является, или, как правило, является хирургическая помощь.

Ну конечно, хирурги разные и анатомические ситуации разные, поэтому я смутно представляю, как можно в реальной жизни подободрать сопоставимые группы. И это редчайшая ситуация в онкологии, где действительно один способ лечения плавно перетекает в другой. Поэтому бессмысленно, на мой взгляд, тут продолжать это обсуждение.

Наверно, исключительная ситуация в онкологии, когда больные с паллиативным заболеванием имеют такую длительную выживаемость и настолько зависят от того, что на данном этапе делается. Здесь же — редчайший случай, когда последовательное лечение делается разными специалистами, когда одна и та же пациентка переходит от одного специалиста к другому и т.д.