Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Ранняя диагностика меланомы кожи, роль дерматоскопии. Часть2.

Атипичная пигментная сеть – это признак, который характерен для меланоцитарных образований. Различают типичную пигментную сеть, которая характеризуется равномерными ячейками, равномерной толщиной линий и плавными, размытыми к периферии границами.

Под атипичной пигментной сетью подразумевают состояния, когда в одном меланоцитарном образовании присутствует несколько типов различающихся пигментных сетей, либо решётки сети неравномерны, неравномерная толщина линий или линии резко обрываются границей.

Такая пигментная сеть считается атипичной и её удельный вес, в диагностике ранней меланомы, имеет большое значение, потому что бывает так, что в меланомах инсито, атипичная пигментная сеть является единственным признаком озлокачествления, допустим, диспластического невуса.

Бело-голубая вуаль является важным патогномоничным для меланомы признаком. Она представляет собой гистологическое скопление меланофагов и растущую опухоль в глубине дермы. Пульпаторно определятся, как несколько возвышающееся образование над поверхностью кожи. Дерматоскопически выглядит как однородная бело-голубая структура.

Наличие в пигментном образовании бело-голубой вуали с высокой достоверностью говорит о том, что это может быть меланома кожи, а сочетание этого признака с одним из малых признаков, либо с типичной пигментной сетью делает такой диагноз вероятным порядка в 95 % случаев.

Ещё один признак опухолей и меланоцитарных и немеланоцитарных — это типичная сосудистая структура. Для меланомы наиболее характерна сосудистая структура в виде точечных и глобулярных сосудов, вот как на этом слайде, либо в виде линейных сосудов, в виде штрихов, расположенных по периферии. Наличие таких сосудов, даже без пигментных образований, говорит о том, что необходимо такую опухоль удалять.

Для некоторых других опухолей характерны другого типа сосуды. Например, развитые древовидные сосуды характерны для базальноклеточного рака.

На этом слайде представлена меланома кожи, в которой наличествуют всего два признака: бело-голубая вуаль и глобулярные структуры, так называемые точки и глобулы.

Бело-голубая вуаль оценивается в два балла, глобулярные признаки оцениваются в один балл, совокупность этих двух признаков уже оценивается в три балла, такое образование должно быть удалено. В данном случае это образование гистологически верифицировано как меланома кожи.

Другой симптом, симптом лучистости или симптом штрихов характерен в целом для растущих образований. Вообще этот симптом ассоциирован с ростом пигментного меланоцитарного образования и выглядит как, вот такие лучики по периферии образования, встречается в доброкачественных некоторых образованиях, в частности в шпиц невусе, но характерен и для меланомы кожи. Здесь сочетаются два признака в данном образовании: симптом лучистости и неравномерность пигментации.

Такой самостоятельный признак, как регрессивная структура также может быть встречен и в диспластических невусах и в меланоме. Имеет значение, во-первых, размер этих структур, какой процент в опухоли они занимают и сочетание, конечно, с другими признаками, в частности с большими признаками, ну и неравномерная пигментация, как вот представлено на этом изображении.

Одним из частых вопросов, который возникает при разговоре о дерматоскопии, это вопрос о том: «А нужна ли она нам вообще?» Дело в том, что когда у пациента есть единичное образование, подозрительное на меланому кожи, самое логичное решение, которое существует, это образование удалить и выполнить гистологическое исследование.

Действительно диагностическая точность гистологического исследования достигает 100 %, и не всегда понятно: зачем нам нужны такие сложные методы, зачем нам нужны дополнительные исследования, если можно просто взять и образование удалить. Действительно при единичном образовании это так, когда мы имеем нечто минимально подозрительное на меланому кожи, действительно эксцизионная биопсия с гистологией — это оптимальный выход.

Однако жизнь нам иногда подкидывает гораздо более сложные случаи, в частности на данном слайде представлен пациент с большим количеством пигментных образований, на поверхности кожи которого выявлено синхронно 9 меланом кожи. Вот эта поверхностно распространяющаяся меланома кожи с узловым компонентом, это просто поверхностно распространяющаяся меланома кожи, эта картина на фоне других меланоцитарных образований, которая в большом количестве присутствует на коже у пациента.

На следующем слайде тот же пациент, вид сбоку, ещё 2 меланомы кожи. Под номером 3 – поверхностно распространяющаяся, под номером 6 – типичная узловая меланома кожи. И вид этого же пациента со спины.

Под номерами 5 и 7 совсем ранние меланомы кожи поверхностно распространяющиеся. Наиболее крупное пигментное образование на спине, которое находится лотеральнее меланомы под номером 7, не является меланомой кожи. Это доброкачественное образование. Также видны множественные невусы этого пациента. Эта картина первично множественной синхронной меланомы у него возникла на фоне фан-синдрома.

Естественно, что в таких случаях для того, чтобы рационально вычленить, что нужно удалить у этого пациента, а что не нужно, дерматоскопия оказывает нам неоценимую поддержку.

Другой пациент с синдромом множественных диспластических невусов, без семейного анамнеза. На поверхности кожи, которого определяется единичная малозаметная частично регрессировавшая меланома, которую при общем осмотре, без использования какого-либо дополнительного оборудования,  не всегда можно заметить, не каждый врач обратит на неё внимание, а поскольку она такого чёрного цвета, кто-то может примет её за камедон, или за какое-то другое образование.

Тем не менее, при дерматоскопии видно структуру, наличие участков регресса, бело-голубые структуры, характерные для мланомы кожи, гистологически это тоже было верифицировано, как меланома кожи.

Ещё один клинический пример, когда дерматоскопия может нам оказывать важную поддержку. Представлена девочка, шести лет, с гигантским невусом, умершая от меланомы кожи. Таких детей с гигансткими невусами достаточно много в популяции. В течение жизни они подвергаются значительному риску развития меланомы кожи. Их наблюдают, выполняют множество биопсий анестезионных отдельных участков невуса, при подозрении на перерождение какого-либо из участков невуса в меланому.

Техническое удаление такого гигантского невуса конечно невозможно. На поверхности кожи у девочки видно рубцы от многочисленных биопсий, большая часть из которых не была связана с верификацией меланомы кожи, то есть выполнялась, по сути, напрасно. И при всём, при этом, такое проведение регулярной биопсии не позволило своевременно предотвратить развитие заболевания у данного ребёнка.

Наблюдение с использованием дерматоскопа таких детей тоже, конечно, нам не может гарантировать то, что мы всё выявим во время, но хотя бы может нас максимально к этому приблизить. Регулярное обследование таких детей, допустим, с периодичностью раз в полгода, дерматоскоп может помочь нам увидеть те признаки заболевания, которые описывались выше, какое-то динамическое изменение в образовании, и выполнять иссечение всё-таки по показаниям.

Другой случай – два образования лицевой локализации, но в одном случае — это меланома по типу злокачественного лентиго, а в другом случае — это меланома подобная форме себорейного кератоза. Удаление такого образования, особенно если это удаление выполнено у женщины, связано с формированием серьёзного косметического дефекта. А в том случае, если эта меланома затрагивает, например веко, то и серьёзную функциональность этого дефекта.

В то же время себорейный кератоз является абсолютно доброкачественным образованием, а меланома по типу злокачественного лентиго – злокачественным. Внешне они практически неотличимы. Правильная диагностика с помощью дерматоскопии такого образования, может нам помочь избегнуть избыточного и не нужного лечения для пациента с доброкачественной формой.

Ещё один пациент с узловой формой базальноклеточного рака кожи возникшего на фоне невуса Ядассона. Как раз на дерматоскопическом снимке виден характерный признак именно базальноклеточного рака, наличие древовидных сосудов. Такие образование, мы обычно в своей практике, дифференцируем с беспигментными формами меланомы, и конечно, когда мы видим то, что это всё-таки базальноклеточный рак, то такое понимание нам даёт возможность избегнуть избыточного лечения у такого пациента.

Таким образом, показания к дерматоскопии в целом следующие, то есть это сложные клинические ситуации, наличие синдрома множественных диспластических невусов и фан-синдрома, когда у пациента на коже присутствуют много меланоцитарных образований, и мы вынуждены понимать, что из них нам нужно удалять, а что не нужно удалять:

• это синхронные метахронные меланомы на фоне того же состояния – синдрома множества диспластических невусов,
• это гигантские невусы у детей,
• это локализация образований на участках, где удаление связанно с формированием серьёзного косметического или функционального дефекта с тем, чтобы предварительно провести более менее точную диагностику.

Нам необходима дерматоскопия в тех случаях, когда нужно оценивать пациента в динамике, как пациентов с гигантскими невусами, так и пациентов с синдромом множественных диспластических невусов, где мы предполагаем развитие меланомы в течение жизни. В случаях не типичных меланом также дерматоскопия может быть нам полезна.

Итак, роль дерматоскопии в диагностике пигментных образований, это определение показаний к эксцизионной биопсии, в тех случаях, когда рутинное её выполнение не желательно. Эффективность дерматоскопической диагностики, конечно, зависит от опыта клинициста, этот метод использующего, и во всех случаях сомнительной трактовки, а такие случаи бывают и бывают довольно часто, показана всё-таки эксцизионная биопсия.