Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Лучевая терапия рака прямой кишки. Часть 3.

Сфинктеросохраняющее лечение

Тут я повторюсь немножечко — опять же это достаточно спорное преимущество длительного курса лучевой терапии. Вот проведен большой мета-анализ базы данных Кохрэйн.

Было выделено 4 рандомизированных исследования. Данные одного из них я привожу ниже. То, что достоверно частота сфинктеросохраняющего лечения при длительном курсе лучевой терапии, когда они сравнивались напрямую никогда еще ни в одном исследовании не увеличивалось.

Хотя тут можно сделать оговорку, что, конечно, еще не было исследования, в котором четко критерием включения было бы расстояние, допустим, не выше одного сантиметра от зубчатой линии. То есть самых потенциальных пациентов, которые являются наиболее яркими кандидатами на выполнение операции Майлса без сохранения сфинктера.

Может быть, если провести более другую селекцию отбор пациентов, то, возможно, мы такую разницу сможем показать.

И снижение стадий. Опять же берем опухоль Т3Н0М0, которая потенциально операбельна, которая никаким образом не задействует латеральный край резекции. Мы провели длительный курс химиотерапии по поводу достаточно небольшой опухоли ранней стадии. Возможно, она даже Т2. Мы опираемся на не всегда точные данные дооперационного обследования. Мы проводим длительный курс лучевой химиотерапии. Она регрессировала, регрессировали, если были метастазы в регионарных лимфоузлах.

А как мы будем стадировать эту опухоль? Как мы этому пациенту выберем показания для адъювантного лечения, которое, возможно, ему нужно, но в препарате, если это тщательный морфолог, он найдет патормофоз в лимфатических узлах или найдет не измененные лимфатические узлы.

А если это не очень тщательный следующий морфолог, допустим, с большой нагрузкой по количеству секций, то он напишет нам заключение, вроде, в препарате лимфатические узлы не были найдены. Мы не сможем просто выбрать показания для адъювантного лечения.

Потом регрессию опухоли можно добиться при увеличении интервала для проведения хирургического лечения при коротком курсе лучевой терапии. Такие данные есть, в том числе были показаны в нерандомизированном исследовании, проведенном в нашем отделении. И немножко менее актуально для адъювантной химиотерапии лучевой, которая не имеет такой выраженной периферической невропатии, редко имеет, но все равно осложнения химиотерапии могут персестировать, осложнения химиолучевой терапии могут быть.

И тут мы должны взвешивать потенциальные преимущества, которые мы получаем от проведения длительного лечения, с тем, что нам необходимо действительно, чтобы достичь оптимального терапевтического результата.

Вот таким образом мы оценили преимущества и недостатки каждого из методов лечения, которое мы сейчас предлагаем. Что будет если их столкнуть в прямом сравнении, что будет, если мы возьмем одинаковую группу пациентов, проведем одним короткий, другим — длительный курс лечения.

Кто же в итоге тогда победит?

Европейский стандартный короткий режим или длительный курс лучевой химиотерапии больше принятый в Соединенных Штатах?

Такие исследования были проведены, их не много сейчас есть. Три крупных рандомизированных исследования, и еще два находятся на стадии подготовки и результаты их еще не были опубликованы. Из трех доступных рандомизированных исследований только в двух группы пациентов были стандартизованы по стадии, по типу адъювантного лечения. Поэтому я думаю только на их результаты нужно ориентироваться.

Но самая интересная часть таблицы здесь. То, что ни в одном исследовании до сих пор не было показано разницы ни в числе рецидивов регионарных, ни в общей, ни безрецидивной выживаемости, ни в статье сфинктерсохраняющих операций между двумя курсами лечения. То есть отдаленные результаты короткого и длительного курса лечения в сравнимых группах пациентов фактически одинаковые.

Сейчас предыдущее исследование одной из клиники Шарите под руководством профессора Зигеля, второе под руководством Пальмона, шведское исследование, результаты которого мы ожидаем по всей Европе, потому что они дадут нам в анализе подгрупп какие-то четкие точные данные. Ну, так и правильно мы тогда делаем, если сравниваем короткий курс лучевой терапии, длительный курс лучевой терапии, возможно, нам их нужно сочетать.

И возможно оптимальной тактикой будет разработан алгоритм лечения, когда мы отдельно для каждых форм заболевания выберем оптимальную тактику лечения, которая будет выгодна именно для каждого пациента.

Я вам представлю опыт только нашего отделения проктологии, хотя достаточно схожие показания вы можете найти, например, и в Британских стандартах, где в принципе существует разделение на короткие и длинные курсы лучевой терапии, где оба они применяются.

То есть опухоли Т2 и Т3 с возможным поражением регионарных узлов, которые не расположены непосредственно близко к зубчатой линии переходной складки, то есть, нет вопроса о возможности выполнения сфинктеросохраняющего лечения, вполне вероятно, что при стандартном выполнении хирургического вмешательства оно будет возможно. То мы ограничиваемся коротким курсом лучевой терапии 5 по 5 Грэй в рамках существующего перспективного протокола, мы проводим химиолучевую терапию для данной группы пациентов.

А вот три показания других, для которых мы предпочитаем проводить длительный курс лечения. Это с одно стороны пациенты, особенно молодые, которые имеют желание сохранить сфинктерные аппараты, у которых опухоль находится либо близко к сфинктерному аппарату либо инфильтрируется структура внутреннего сфинктера. Вот тут регрессия опухоли для хирургов будет очень значимым фактором, возможно, решающим при окончательном выборе тактики хирургического лечения.